Prematuridade: Neuropsicologia e Neurodesenvolvimento

Nesta publicação, o psicólogo e especialista internacional em Alzheimer e outras demências, Cristian Francisco Liébanas Vega, nos fala sobre prematuridade e reabilitação neuropsicológica em bebês prematuros.

A prematuridade é um problema sério para o recém-nascido (RN) e sua família, pois está associada à alta morbidade no nascimento e a um alto risco de deficiências futuras. O número de bebês nascidos prematuros e sua sobrevivência aumentaram significativamente nas últimas décadas devido aos avanços nos cuidados obstétricos e neonatais. Reduzir sua mortalidade sem aumentar a morbidade e as sequelas é um dos desafios mais importantes da medicina perinatal (Rodrigo et al., 2014).

O parto prematuro é definido como o nascimento antes de 37 semanas de gestação.

A prematuridade pode ser classificada em diferentes grupos de acordo com a idade gestacional em que ocorre o nascimento ou de acordo com o peso do recém-nascido, já que ambos os parâmetros estão normalmente relacionados nessas crianças. Quanto menor a idade gestacional e menor o peso ao nascer, maior a probabilidade de apresentar complicações derivadas da prematuridade, maior o risco de morte e de sequelas no neurodesenvolvimento.

Existem algumas variáveis para classificar a prematuridade, como a idade gestacional ou o peso ao nascer. Com base na idade gestacional, os recém-nascidos prematuros (RNPTT) são classificados da seguinte forma:

Pré-termo tardio: nascimentos ocorridos entre 34+0 e 36+6 semanas.
Pré-termo moderado: nascido entre 32+0 e 33+6 semanas.
Muito pré-termo: nascido entre 28+0 e 31+6 semanas.
Pré-termo extremo: nascido antes de 28 semanas.

De acordo com o peso ao nascer atingido, o RNPTT é classificado da seguinte forma:

Pouco peso ao nascer: peso inferior a 2500 gramas.
Peso muito baixo ao nascer: peso entre 1.000 e 1.500 gramas.
Peso extremamente baixo ao nascer: peso entre 800 e 1.000 gramas.
Baixo peso extremo: menos de 800 gramas.

Também é importante enfatizar o conceito de peso em relação à idade gestacional. Um bebê com baixo peso ao nascer para a idade gestacional é um bebê com peso ao nascer < P10 para a idade gestacional e o sexo. Ou seja, um RN pode nascer pré-termo (< 37 semanas), a termo (37 a 41 semanas e 6 dias) ou pós-termo (> 42 semanas) e ter um peso baixo ao nascer (< P10), peso adequado ao nascer (PIO-P90) ou peso alto ao nascer (> P90) para a idade gestacional.

Os recém-nascidos com peso ao nascer igual ou inferior a 1.500 gramas, com idade gestacional igual ou inferior a 32 semanas e baixo peso para a idade gestacional são considerados recém-nascidos de risco neuropsicossensorial, com maior possibilidade de sequelas no desenvolvimento neurológico e necessitarão de acompanhamento neuromaturacional pelo menos até os 6 anos de idade, no campo da atenção precoce (Federación Estatal de Asociaciones de Profesionales de Atención Temprana, 2005) e também o monitoramento subsequente das funções executivas, da taxa de aprendizado escolar, da coordenação motora, das habilidades adaptativas e do comportamento, pelo menos na segunda infância e na adolescência.

Epidemiologia e etiopatogênese

De acordo com fontes da Organização Mundial da Saúde (OMS) (Liu et al., 2016), a cada ano nascem cerca de 15 milhões de bebês prematuros em todo o mundo, com uma taxa de prematuridade que varia entre 5% e 18% e, na Espanha e em outros países, entre 7% e 9% de todos os nascimentos. Aproximadamente 10% desse grupo corresponde a RNPT com menos de 32 semanas e menos de 1.500 gramas, que concentram a maior incidência de mortalidade, morbidade e sequelas ao longo de seu desenvolvimento (Ponte et al., 2022). O grupo de pré-termo tardio (34 semanas a 36+6) é o maior (70-74% de todos os RNPT) e, embora uma alta porcentagem não necessite de internação, eles apresentam um risco maior de complicações e sequelas durante seu desenvolvimento do que um RN a termo (Liu et al., 2016).

Vários fatores estão envolvidos na etiopatogênese do nascimento pré-termo (Rellán et al., 2008):

fatores dependentes da mãe: fatores reprodutivos, doenças, hábitos tóxicos, fatores ginecológicos, estresse, ter sido prematuro…,
fatores fetais (anomalias congênitas, restrição de crescimento intrauterino, infecções, perda do bem-estar fetal…),
gestação múltipla,
complicações gestacionais: pré-eclâmpsia, ruptura prematura da bolsa…

Entretanto, em 70% dos casos, o nascimento pré-termo ocorre espontaneamente (dificultando a prevenção primária) como consequência do início prematuro do trabalho de parto (45%) ou da ruptura prematura das membranas (25%). Os 30% restantes correspondem a casos devido à indicação médica de parto prematuro por problemas maternos ou fetais (Rellán et al., 2008). É importante mencionar o aumento geral das taxas de prematuridade nos últimos 10 a 20 anos.

Esse aumento em nosso meio pode ser atribuído a uma série de fatores que concorrem ao mesmo tempo, como avanços na assistência perinatal, melhorias nos métodos de avaliação, aumento da idade das gestantes e, portanto, da prevalência de doenças como diabetes mellitus ou hipertensão arterial, maior demanda e uso de técnicas de reprodução assistida (não só a gestação múltipla aumenta o risco, mas também aumenta se a gestação for única). Esse aumento na taxa de prematuridade foi influenciado pelo número crescente de nascimentos pré-termo tardios, enquanto a porcentagem de nascimentos com idade gestacional de 32 semanas ou menos permaneceu inalterada (Rellán et al., 2008).

Em resumo, a população de RNPT é muito heterogênea em termos de etiologia, manifestações clínicas, complicações e prognóstico, exigindo cuidados multi-interdisciplinares.

Lesão cerebral nos RNPT

De acordo com o dr. Miranda (2006), o nascimento pré-termo em si, juntamente com todos os estímulos aos quais o cérebro é exposto no ambiente extrauterino, afeta em maior ou menor grau o desenvolvimento cerebral normal do RNPT, o que dependerá do desenvolvimento cerebral intrauterino, da idade e da causa da prematuridade, da patologia perinatal (episódios de hipóxia, hipotensão, hipo-hipercapnia, infecções…), do tratamento intensivo que a criança requer nas primeiras semanas de vida e do tipo, localização e magnitude das possíveis lesões cerebrais. ), o tratamento intensivo que a criança requer nas primeiras semanas de vida e o tipo, a localização e a magnitude das possíveis lesões cerebrais. O cérebro de um RNPT extremo, com 40 semanas, tem menos complexidade em seus sulcos e convoluções, menos volume e menos maturação da substância branca do que o de um RN a termo (Miranda, 2006).

Complicações neurológicas/neuropsicológicas são comuns em RNTP, e é comum que vários fatores ocorram ao mesmo tempo ou em sucessão para gerar mais de um tipo de lesão (Cerisola et al. 2019).

No RNPT, a patologia S/C mais frequente consiste em: hemorragias intracranianas (IVH), lesões da substância branca ($B) e lesões cerebelares.

Hemorragia intracraniana (HIC)

A HIC no RNPT inclui a hemorragia da matriz germinativa (HMG), a hemorragia intraventricular (HIV) e as hemorragias parenquimatosas, sendo esta última a menos frequente. Tanto a HMG quanto a HIV podem ser agrupadas sob o termo hemorragia peri-intraventricular (HIV) e é a principal complicação que pode levar à lesão cerebral no RNPT.

A fonte mais frequente de hemorragias no cérebro do RNPT é a matriz germinal (GM), uma estrutura localizada na região subependimária periventricular que é altamente vascularizada. Quando ocorre uma HMG, ela pode romper o ependima subjacente e penetrar nos ventrículos, constituindo assim o HIV (Ballabh, 2014).

A HPIV é classificada em diferentes graus definidos pela presença ou ausência de hemorragia nos ventrículos, pela porcentagem de hemorragia intraventricular e pela presença ou ausência de infarto hemorrágico periventricular.

Grau I: a hemorragia está localizada na região subependimária da MG,
Grau II: sangue intraventricular ocupando menos de 50% da área ventricular e sem dilatação ventricular,
Grau III: Sangue intraventricular ocupando mais de 50% da área ventricular e com dilatação ventricular.
Grau IV: hemorragia intraventricular e intraparenquimatosa, correspondente a infarto hemorrágico venoso periventricular.

Neuropsicología clínica — Figura 1.1. HPIV Grau I (4), II (B), III (C), IV (D, com infarto parenquimatoso associado). Fonte: Llorens-Salador R, Moreno-Flores, A. O ABC do ultrassom transfontanelar e muito mais. Radiologia (2016) 129-141, 58.

A hemorragia nesse nível resultará em uma perda de seus progenitores celulares e, devido ao efeito da pressão causada pela hemorragia e ao estresse oxidativo derivado dela, a lesão ao SB circundante será agravada, contribuindo para a leucomalácia periventricular (LPV) (Cerisola et al., 2019).

A HIMGH ocorre no RNPT devido a vários fatores. De acordo com estudos de Ballabh (2014) sobre sua patogênese, “é a fragilidade dos vasos sanguíneos que prepara o palco e as flutuações hemodinâmicas, juntamente com a falta de mecanismos de autorregulação ou mecanismos imaturos, que desencadeiam a hemorragia”. Os fatores de risco importantes para as flutuações hemodinâmicas incluem: parto vaginal, baixa pontuação de APGAR, dificuldade respiratória grave, pneumotórax, hipóxia e hipercapnia, convulsões, persistência do canal arterial, infecções… Os distúrbios plaquetários e de coagulação agirão como fatores agravantes nessa situação (Ballabh, 2014).

Reabilitação neuropsicológica em bebês prematuros

Bebês prematuros são aqueles nascidos antes de 37 semanas. Eles correm o risco de ter problemas de desenvolvimento, tanto cognitivos quanto motores. O desenvolvimento cognitivo refere-se às habilidades de pensamento e aprendizado. O desenvolvimento motor, por outro lado, refere-se à capacidade de se movimentar, engatinhar ou andar.

Portanto, as crianças prematuras têm maior probabilidade de desenvolver alguma patologia neuropsicológica. Essas patologias podem ser mais ou menos graves. Elas incluem dificuldades de aprendizado, TDAH, distúrbios auditivos, visuais ou de linguagem, dislexia, TEA ou paralisia cerebral.

A reabilitação neuropsicológica pediátrica é destinada a crianças com distúrbios neurológicos que afetam sua capacidade funcional. O objetivo é obter o máximo de autonomia e ajudá-las a desenvolver suas habilidades.

Assim, a reabilitação neuropsicológica pediátrica começa nos primeiros meses de vida e, em geral, tem caráter preventivo.

A questão agora é se há evidências científicas dos benefícios dessa intervenção precoce.

Os cuidados precoces são benéficos?

De acordo com um estudo realizado por Alicia Spittle, Jane Orton e outros, os programas de intervenção precoce para bebês prematuros influenciam positivamente as habilidades cognitivas e motoras durante a infância. Além disso, os benefícios cognitivos persistem na idade pré-escolar.

Em contrapartida, não foram encontradas evidências de um efeito positivo de longo prazo desses benefícios cognitivos ou motores na idade adulta.

Portanto, o objetivo dessa reabilitação é aprimorar o desenvolvimento cognitivo, reduzindo a probabilidade de problemas cognitivos e motores em curto e médio prazo.

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