Traumatismo cranioencefálico e a reabilitação neuropsicológica em funções executivas

Em neuropsicologia, o desenvolvimento de programas de reabilitação é realizado a partir de uma abordagem cognitiva, pois considera-se que melhorar a capacidade mental de pacientes com traumatismo cranioencefálico tem um efeito direto em sua funcionalidade.

O que são Traumas Cranioencefálicos (TCE)?

Define-se como uma alteração no funcionamento cerebral causada por uma força externa (Menon,Schwab, Wright y Maas, 2010).

Tipos de traumatismo cranioencefálico (TCE):

Os TCE abertos

Os traumas cranioencefálicos abertos ocorrem devido a uma fratura ou perfuração da caixa craniana, produzindo uma ferida no tecido cerebral e expondo ou deixando a massa encefálica em contato com o ar.

Os TCE fechados

Os traumatismos cranioencefálicos fechados só afetam o tecido cerebral (León-Carrión, 1995).

Os dois tipos de traumas geralmente apresentam uma lesão focal e outra difusa, devido ao impacto recebido. A primeira corresponde à lesão gerada no lugar do cérebro que recebeu o impacto; a segunda é aquela que não ocupa um volume bem definido dentro do compartimento intracraniano, porém, igualmente como a lesão focal, gera sequelas neurológicas (González, Pueyo e Serra, 2004). Normalmente, as lesões focais se caracterizam por alterações no funcionamento do lobo frontal e temporal, pois são as áreas mais suscetíveis nos TCE fechados; nos abertos, vai depender do lugar onde o osso craniano foi afetado. Por outro lado, as lesões difusas normalmente geram perdas nas funções cognitivas complexas, como a velocidade de processamento, a concentração e a eficiência cognitiva em geral (Kolb e Whishaw, 2014).

Gravidade do trauma cranioencefálico

A gravidade do trauma cranioencefálico geralmente se classifica em três níveis: leve, moderado ou grave, dependendo de quanto tempo a pessoa permanece inconsciente ou com amnésia traumática. A medida padrão para definir o nível de gravidade do TCE é conhecida como Escala de Coma de Glasgow (GCS). Essa Escala avalia três parâmetros independentes (resposta verbal, resposta motora e abertura ocular), com os quais define a capacidade de resposta consciente do paciente. Quanto maior for a pontuação, melhor é o nível de consciência do paciente. Pontuações entre 14-15, correspondem a um traumatismo cranioencefálico leve; entre 9-13, correspondem a um traumatismo moderado; e as pontuações inferiores ou iguais a 8, correspondem a um traumatismo grave (Hoffmann et al., 2012; Muñana-Rodríguez e Ramírez-Elías, 2013; Santa Cruz e Herrera, 2006; Poca, 2006).

A gravidade do dano cerebral deve ser avaliada o mais rápido possível, preferencialmente após a lesão ter ocorrido, para proporcionar uma linha de base para avaliações futuras e agir em tempo hábil, tanto para estabilizar o paciente em relação a parte médica, quanto para iniciar o processo de reabilitação, caso seja necessário (Hoffmann et al., 2012; Muñana-Rodríguez e Ramírez-Elías, 2013; Santa Cruz e Herrera, 2006; Poca, 2006).

A intervenção após sofrer um TCE geralmente inclui reabilitação física e cognitiva. Esta última, convém que esteja direcionada às funções cognitivas de alto processamento, como são as funções executivas, pois geralmente são uma das mais afetadas, tanto em danos focais quanto difusos, gerados pelo TCE (García-Molina, Enseñat-Cantallops, Sánchez-Carrión, Tormos e Roig-Rovira, 2014).

As funções executivas em pessoas com traumatismo cranioencefálico

O conceito de funcionamento executivo refere-se a um conjunto de operações cognitivas de alto nível, como o planejamento, a tomada de decisões, a flexibilidade, entre outras; as quais controlam e regulam o comportamento, direcionando-o para uma meta, formando seus objetivos e planejando como eles podem ser realizados.

Essas mesmas funções também são reconhecidas como capacidades mentais essenciais para desenvolver comportamentos criativos e socialmente aceitos. Além disso, as FE vão se tornando mais complexas ao longo do desenvolvimento; algumas delas têm um início precoce, o que possibilita o aparecimento e complexidade de outras funções executivas (Bombín-González et al., 2014; Tirapu-Ustárrez, García-Molina, Luna-Lario, Verdejo-García e Rios-Lago, 2012).

Para Tirapu-Ustárrez et al. (2017), a revisão sistemática da análise de fatores das FE resultou em uma proposta integrativa dos processos de controle executivo, tais como:

• A velocidade de processamento: quantidade de informações que podem ser processadas por unidade de tempo ou a velocidade para realizar operações cognitivas.
• A memória de trabalho: capacidade para registrar, codificar, manter e manipular informações on-line.
• A fluência verbal: capacidade de acesso à recuperação de informações da memória semântica e ativação para pesquisa de palavras.
• A inibição: controle da interferência e distratores ou atenção seletiva.
• A execução dupla: capacidade para prestar atenção a vários estímulos, simultaneamente.
• A flexibilidade cognitiva: alternância.
• O planejamento: monitoramento e controle do comportamento.
• A tomada de decisões: papel das emoções no raciocínio.

A função executiva desempenha um papel primordial na vida dos seres humanos, pois se trata de um conjunto de processos cognitivos com diferentes componentes independentes; porém com profundas relações entre si para controlar e modular o comportamento. Uma vez que essas funções são afetadas por lesões neurológicas, como em um traumatismo cranioencefálico, as deficiências executivas geram uma multiplicidade de manifestações cognitivas, comportamentais e emocionais, as quais interferem no desenvolvimento cotidiano adequado das pessoas afetadas, criando dificuldades para que possam recuperar uma vida normal e produtiva.

Reabilitação neuropsicológica em pacientes com TCE

A reabilitação pode ser definida como uma aplicação sistemática das atividades terapêuticas, visando melhorar a funcionalidade do paciente, tendo como base a compreensão de seus déficits (Cicerone et al. como citado em van Heugten, Gregório e Wade, 2012). Para ter um impacto real no cotidiano do paciente, a intervenção deve ter validez ecológica; com o objetivo de que ele possa se beneficiar e aproveitar, ao máximo, no seu dia-a-dia o que aprendeu no consultório (Carvajal-Castrillón e Restrepo, 2013).

As propostas de reabilitação cognitiva, segundo a neuropsicologia contemporânea, sugerem a elaboração de programas de avaliação e reabilitação individualizados para cada patologia; com expectativas e objetivos claros e comuns para o paciente e sua família (Calderón, Cadavid-Ruiz e Santos, 2016; Carvajal-Castrillón e Restrepo, 2013; Ríos, Muñoz e Paúl-Lapedriza, 2007; Tate, Aird e Taylor, 2013). Seus programas de reabilitação consistem em tarefas organizadas hierarquicamente por nível de dificuldade, e requerem o uso repetitivo das funções deterioradas. Esses programas afirmam que o grau de recuperação funcional do paciente dependerá do número de repetições e do tipo de tarefa realizada durante o tratamento (García-Rudolph e Gibert, 2015).

Na neuropsicologia, o desenvolvimento de programas de reabilitação é realizado a partir de uma abordagem cognitiva, pois considera-se que melhorar a capacidade mental dos pacientes tem um efeito direto em sua funcionalidade. Além disso, esses programas destacam a importância de ajustar o tratamento às necessidades individuais do paciente, com base em técnicas restaurativas ou compensatórias. A primeira, refere-se ao reforço, fortalecimento ou restauração dos processos cognitivos deteriorados; a segunda, apresenta formas para compensar a função alterada, através do uso de recursos externos ao paciente, como por exemplo, o uso de lembretes, alarmes, entre outros (Barman et al., 2016; Evald, 2015; Tsaousides, D’Antonio, Varbanova e Spielman, 2014).

No entanto, a reabilitação cognitiva deve ter em mente que o traumatismo cranioencefálico é uma condição médica que diz respeito a diversos campos da saúde; e requer:

• Um manejo neurológico para modular e monitorar as lesões geradas no tecido cerebral.
• Uma intervenção neuropsicológica para recuperar o máximo possível de funcionalidade do paciente.
• Um manejo social para apoiar a funcionalidade do paciente nos contextos cotidianos nos quais ele possa se desenvolver.

Os descobrimentos de investigações sobre reabilitação em pacientes com traumatismo cranioencefálico indicam que os melhores resultados são alcançados quando os programas de intervenção visam um manejo global e interdisciplinar da condição médica e psicossocial do paciente, incluindo a intervenção em sua esfera cognitiva, emocional, familiar e social. Essas iniciativas não devem apenas visar a reabilitação do paciente com TCE, mas também devem ser direcionadas para melhorar sua saúde em geral, o que significaria implementar medidas para adotar um estilo de vida saudável.

Referências

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