Demência e avaliação neuropsicológica: a escala GDS e a sua aplicabilidade

María J. García-Rubio, doutorada em Psicologia Clínica da Saúde, juntamente com Nancy Navarro, especialista em neuropsicologia clínica e perturbações cognitivas graves, explicam neste artigo o que é a demência e a aplicabilidade clínica da escala GDS.

Este artigo tem como objectivo descrever a demência numa perspectiva neuroanatómica e psicobiológica, a fim de justificar a aplicação da escala GDS durante a avaliação neuropsicológica de pacientes diagnosticados com demência.

Embora esta escala esteja validada e seja frequentemente utilizada por neuropsicólogos e outros profissionais de saúde, é necessário defini-la e adaptá-la ao diagnóstico para extrair o máximo do seu valor avaliativo.

O que é a demência?

A demência é um termo geral que identifica doenças cujo conjunto de sinais e sintomas se caracteriza por uma diminuição progressiva da capacidade mental e executiva em domínios cognitivos.

Esta doença neurológica reduz o grau de autonomia e independência das pessoas que dela padecem, afectando assim a sua capacidade de realizar as actividades instrumentais da vida diária, pelo que o doente necessita habitualmente do apoio permanente do seu cuidador (Alzheimer’s Association, 2014).

Do ponto de vista psicobiológico, as células nervosas ou neurónios são os primeiros a ser afectados durante o padrão evolutivo da demência, embora o marcador chave seja a existência de emaranhados neurofibrilares, e também a formação de placas senis observadas na demência cortical (Goriely et al., 2020).

Também foi demonstrado que a presença de microinfartos cerebrais afecta negativamente a área subcortical do cérebro, levando, na maioria dos casos, ao desenvolvimento de demência vascular (Bir et al., 2021).

Como consequência, isto resulta na destruição maciça de neurónios no córtex cerebral, levando a alterações na sua estrutura e função.

A nível neuroanatómico, o desenvolvimento da demência envolve um processo patológico anatómico do cérebro em que, como factor comum a todos os tipos de demência, os pólos temporais estão disseminados, ocorrendo também danos na matéria cinzenta do neocórtex parietal e pré-frontal no caso da doença de Alzheimer e da doença frontotemporal (Kang et al., 2019).

Noutras doenças neurológicas, como a demência com corpos de Lewy, os danos neuronais estão mais concentrados nas regiões do tronco cerebral (Rodriguez, 2020).

Como é a avaliação neuropsicológica da demência?

A demência tem sido objecto de muita investigação, com o objectivo de compreender a sua fisiopatologia e as suas consequências físicas e cognitivas, na maioria dos casos. Posteriormente, grupos e linhas de investigação interessaram-se não tanto pelo conceito, mas pela sua avaliação e tratamento.

O número de casos de demência estava a aumentar, pelo que era necessário dispor de, pelo menos, um instrumento de avaliação neuropsicológica que complementasse o protocolo médico dedicado à abordagem do paciente com demência.

Assim, em 1982, Barry Reisberg e colegas publicaram um instrumento de avaliação conhecido actualmente como “Escala de Deterioração Global ou GDS”.

O que é a escala GDS?

Este instrumento tem como objectivo fornecer uma medida neuropsicológica alternativa para cada fase neurodegenerativa ligada à demência.

Assim, leva em conta a capacidade cognitiva especificamente, a função executiva, os processos atencionais e de memória, desde o início das primeiras características do comprometimento cognitivo até o seu último estágio (Custodio et al., 2017).

Por sua vez, a escala GDS tem em conta os limites de cada etapa evolutiva da demência que se sucedem como um processo lento e contínuo. Com estas características, a escala GDS tem como objectivo fornecer um suporte de orientação aos profissionais, neuropsicólogos ou outros profissionais de saúde que trabalham com pacientes diagnosticados com demência.

De acordo com Reisberg et al. (1999), o conceito de retrogénese é uma base fundamental para o desenvolvimento da escala, uma vez que explica que o curso da demência é acompanhado por uma redução da capacidade cognitiva.

Além disso, o declínio da cognição é o reverso completo do processo de aquisição de aprendizagem que é alcançado na infância e na idade adulta, o que se reflecte não só nos processos cognitivos superiores, mas também no desenvolvimento cerebral (Strikwerda-Brown et al., 2019).

Por exemplo, a pessoa diagnosticada com demência pode inicialmente perder informações da memória de curto prazo, em fases intermédias terá problemas em aceder a memórias de longo prazo, enquanto em fases posteriores será incapaz de controlar processos fisiológicos que são adquiridos na primeira infância, como a autonomia na alimentação ou o controlo dos esfíncteres.

Fases da escala GDS

A versão original da escala GDS de Reisberg et al. (1982) inclui 7 etapas ligadas ao desenvolvimento da demência. Assim, cada estádio explica a alteração correspondente à evolução física, cognitiva e mental da doença.

Do mesmo modo, a descrição do estado cognitivo por estádio é acompanhada de uma classificação aproximada no minimental (MEC) de Lobo et al. (1999), a fim de poder associar os dois instrumentos num mesmo paciente. Segue-se uma breve descrição de cada um deles e das suas pontuações:

• GDS 1. Ausência de défice cognitivo. Nesta fase, a pessoa não apresenta qualquer perturbação a nível subjectivo ou objectivo, o que significa que apresenta um estado ideal a nível cognitivo. Corresponde a uma pontuação de 30-35 na avaliação MEC.

• GDS 2: Défice cognitivo muito ligeiro. Durante este período, a pessoa apresenta queixas relativas à memória, no que diz respeito à perda de objectos ou ao esquecimento de nomes, que geralmente passam despercebidas no ambiente familiar, profissional e social. Ao mesmo tempo, o exame clínico não revela qualquer défice cognitivo. Corresponde a uma pontuação de 25-30 na avaliação MEC.

• GDS 3. Défice cognitivo ligeiro. Observam-se alterações no desempenho de tarefas profissionais, ocupacionais e sociais, tais como: dificuldade semântica, capacidade reduzida de reter novas informações ou de recordar pessoas já conhecidas, esquecimento da localização espacial, concentração reduzida. Pode ser acompanhada de ansiedade moderada. Corresponde a uma pontuação de 20-27 na avaliação MEC.

• GDS 4: Défice cognitivo moderado. A pessoa tem dificuldade em planear tarefas como: finanças, cozinha, viagens, operações de cálculo. Ao mesmo tempo, verifica-se uma diminuição da localização no tempo e na pessoa, dos acontecimentos recentes, possível prosopagnosia e labilidade emocional. Corresponde a uma pontuação de 16-23 na avaliação MEC.

• GDS 5: Défice cognitivo moderadamente grave. Nesta fase, a capacidade executiva da pessoa diminui nas seguintes actividades: escolha de roupa, recordação de moradas, telefones, nomes de familiares, no entanto, reconhece o seu próprio nome e o da sua família mais próxima. Corresponde a uma pontuação de 10-19 na avaliação MEC.

• DEG 6: Déficit cognitivo grave. En esta fase, la persona necesita apoyo para realizar actividades instrumentales de la vida diaria como vestirse, bañarse, recordar los nombres de familiares cercanos o cuidadores. La persona también puede mostrar una disminución de la continencia urinaria y cambios afectivos y de personalidad. Corresponde a una puntuación de 0-12 en el MEC.

• SDG 7. Déficit cognitivo muy grave. En este estadio, la persona muestra pérdida de habilidades verbales y motoras como caminar sin ayuda, sentarse, levantarse y mantener la cabeza recta. Pérdida de la sonrisa. Se necesita ayuda para la higiene personal. Se observan signos neurológicos. Corresponde a una puntuación de 0 en la evaluación MEC.

Aplicabilidade clínica da escala GDS

Como se previa, a escala GDS tem a particularidade de ser complementada por instrumentos de avaliação cognitiva, como a MEC, aumentando o potencial avaliativo destas ferramentas de exploração cognitiva numa doença neurológica tão complexa como a demência (Peña-Casanova et al., 2014).

Além disso, este potencial é mais relevante nas fases avançadas da demência, em que existe uma grande variabilidade individual entre os doentes. É por isso que é tão importante dispor de ferramentas como a escala GDS, pois serve de guia do processo evolutivo da demência para o profissional responsável pelo paciente.

Assim, com base na deterioração indicada pela escala GDS, o profissional pode estabelecer novas directrizes de intervenção adaptadas às características do estádio de demência do doente, bem como conceber outras estratégias de apoio de acordo com as necessidades de vida diária, de cuidados e de tratamento.

Importa ainda referir que, embora a aplicação da escala GDS tenha sido devidamente associada à doença de Alzheimer devido à sua evolução progressiva, este instrumento de rastreio neuropsicológico pode ser aplicado a outros casos como a doença de Corpos de Lewy ou a demência vascular (Sousa et al., 2020).

Conclusões

A escala GDS demonstrou ser válida e fiável para a especificação do processo evolutivo da demência, especialmente pela sua capacidade de diferenciar e descrever o curso e a progressão da doença com observações clínicas. Para além disso, está associada a outras implicações clínicas, como a melhoria do prognóstico dos doentes a partir de novos planos de intervenção individualizados.

De facto, as pontuações do GDS não servem apenas para determinar o grau de comprometimento cognitivo, mas também para optimizar a tomada de decisões terapêuticas e as escolhas farmacológicas necessárias para contribuir para a melhoria da qualidade de vida destes doentes.

Bibliografia

Associação de Alzheimer (2014). Factos e números da doença de Alzheimer em 2014. Alzheimer’s & dementia: the journal of the Alzheimer’s Association, 10(2), e47-e92.

Bir, S. C., Khan, M. W., Javalkar, V., Toledo, E. G., & Kelley, R. E. (2021). Conceitos emergentes na demência vascular: uma revisão. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 30(8), 105864.

Custodio, N., Becerra-Becerra, Y., Alva-Diaz, C., Montesinos, R., Lira, D., Herrera-Pérez, E., … & Castro-Suárez, S. (2017). Validación y precisión de la escala de deterioro global (GDS) para establecer severidad de demencia en una población de Lima. Ces Medicina, 31(1), 14-26.

Goriely, A., Kuhl, E., & Bick, C. (2020). Oscilações neuronais em redes em evolução: dinâmica, dano, degradação, declínio, demência e morte. Physical review letters, 125(12), 128102.

Kang, S. H., Park, Y. H., Lee, D., Kim, J. P., Chin, J., Ahn, Y., … & Seo, S. W. (2019). A neuroanatomia cortical relacionada a déficits neuropsicológicos específicos no continuum de Alzheimer. Demência e distúrbios neurocognitivos, 18(3), 77-95.

Lobo, A., Saz, P., Marcos, G., Día, J. L., De La Cámara, C., Ventura, T., … & Aznar, S. (1999). Revalidação e normalização do mini-exame de cognição (primeira versão espanhola do Mini-Mental Status Examination) na população geriátrica geral. Medicina clinica, 112(20), 767-774.

Rodriguez Espinoza, T. F. (2020), Tratamientos farmacológicos y no farmacológicos del deterioro cognitivo y los síntomas neuropsiquiátricos. Neurologia de la congnición y la conducta, Editorial Medica Panamericana,

Reisberg, B., Franssen, E., Hasan, S. et al. Retrogénesis: mecanismos clínicos, fisiológicos e patológicos no envejecimento cerebral, no Alzheimer e em outros processos demenciais. Archivos Europeos de Psiquiatría y Neurociencias Clínicas 249 (Suplemento 3), S28-S36 (1999).

Reisberg, B., Ferris, S. H., de Leon, M. J., & Crook, T. (1982). The Global Deterioration Scale for assessment of primary degenerative dementia. The American journal of psychiatry, 139(9), 1136-1139.

Sousa, S., Teixeira, L., & Paúl, C. (2020). Avaliação das principais perturbações neurocognitivas nos cuidados de saúde primários: preditores de factores de risco individuais. Frontiers in Psychology, 11, 1413.

Strikwerda-Brown, C., Grilli, M. D., Andrews-Hanna, J., & Irish, M. (2019). “Nem tudo está perdido” – Repensando a natureza da memória e do self na demência. Ageing Research Reviews, 54, 100932.

Peña-Casanova, J. Gramunt Fombuena, N. & Gich Fullá, J. (2004). Testes Neuropsicológicos. Fundamentos para uma neuropsicologia clínica baseada em evidências. Masson: Barcelona.