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Neste artigo, o neuropsicólogo Ángel Martínez Nogueras explica como a anosognosia se manifesta na doença de Alzheimer e seu impacto nas atividades da vida diária.
O que é anosognosia
Anosognosia ou falta de consciência da própria doença ou deficiência é um sintoma comum em vários distúrbios e doenças neurológicas. As pessoas que sofrem com isso não reconhecem suas próprias limitações cognitivas ou motoras, embora estas sejam evidentes para os outros. Esta falta de consciência não se deve à negação deliberada ou à falta de compreensão de si mesmo ou do ambiente, mas sim a uma falha na autopercepção causada pela lesão cerebral. Simples de definir, mas difícil de entender e tolerar para nós que acompanhamos pacientes com anosognosia no dia a dia, inclusive profissionais.
O déficit de consciência da doença ou anosognosia é, junto com a amnésia, uma das alterações que mais gera literatura na doença de Alzheimer (DA). Porém, essa atenção que a anosognosia recebe do campo de pesquisa não foi transferida para o nível da rua, ou seja, para o que as famílias e profissionais sabem sobre essa alteração. Na verdade, a maior parte das famílias que comparecem às consultas de “neuro” fazem-no sem a menor ideia de que possa existir anosognosia. Nem falamos sobre a ideia que eles podem ter sobre a importância de compreender e administrar isso no ambiente familiar.
Anosognosia em números
Embora os números sejam muito variáveis, possivelmente porque não há unanimidade na sua abordagem nem uma medida “padrão ouro” na sua avaliação, estima-se que entre 20% e 80% dos pacientes com DA apresentarão um défice na consciência da doença em algum ponto no curso evolutivo da doença (Starkstein, 2014). Se estreitarmos o ponto de vista e focarmos nas fases prodrômica e pré-clínica, ou seja, na fase inicial da doença, a discordância é ainda maior.
Nestes casos, os dados disponíveis têm sido muito contraditórios, alternando estudos que encontraram evidências de anosognosia nas fases iniciais da DA, com outros que não a encontraram (Roberts et al., 2009; Spalletta et al., 2012; Piras et al., 2009; Spalletta et al., 2012; Piras et al., 2009; Spalletta et al., 2012; Piras et al., 2009; Spalletta et al., 2012; Piras et al., 2009; Spalletta et al., 2012; Piras et al. al., 2016). No entanto, aos poucos esta questão está se tornando mais clara, e uma série de descobertas recentes confirmam sinais de anosognosia em indivíduos que apresentam comprometimento cognitivo leve e nas fases pré-clínica e prodrômica da DA (Guieysse et al., 2023).
Estimativas sugerem que pelo menos 10% desses pacientes poderiam apresentar desconhecimento da doença, sendo que esse percentual aumenta gradativamente à medida que as sucessivas fases da doença progridem.
Anosognosia na doença de Alzheimer
Este achado de anosognosia precoce não é trivial, pois será um sinal muito relevante na evolução do paciente, e detectá-lo o mais precocemente possível pode nos alertar sobre o que pode acontecer posteriormente. Neste sentido, a informação que está a ser recolhida sobre a anosognosia sugere que a sua presença precoce está relacionada com um maior risco de progressão do comprometimento cognitivo ligeiro para Alzheimer, com um pior prognóstico para a evolução da doença, com maior sobrecarga familiar, com um maior gravidade de sintomas psicopatológicos como apatia, delírios, depressão, ansiedade, irritabilidade, agitação ou desinibição e, além disso, com comprometimento cognitivo do tipo amnéstico e disexecutivo (Starkstein et al., 2006; De Carolis et al., 2015 ; Mak et al., 2015;)
A nível neuroanatómico, como acontece com qualquer processo cognitivo, não existe um lugar específico onde reside a capacidade de se tornar autoconsciente da doença ou da saúde, devemos pensar que esta capacidade ou função emerge da atividade combinada de múltiplas regiões cerebrais, ou seja; , uma rede neural. Dessa forma, a anosognosia seria explicada por uma falha no funcionamento ou desconexão entre as regiões cerebrais envolvidas no acesso, recuperação e atualização da informação (linha média posterior, temporal medial, córtices parietais inferiores), no seu monitoramento, avaliação. ou controle (córtices pré-frontais medial e lateral), ou em introspecção e autoconsciência (córtex cingulado anterior e posterior e precuneus).
Embora a literatura sobre o assunto seja muito extensa e possa ser suficiente para vários posts de blogs, em geral, estudos de neuroimagem mostram que a anosognosia nos estágios iniciais da doença de Alzheimer pode estar relacionada, e não a alterações estruturais, ao hipometabolismo e à hipoconectividade cerebral. regiões como o córtex cingulado anterior e posterior, precuneus, lobos temporais mediais bilaterais, lobo temporal lateral direito e cérebro basal anterior, ou seja, regiões tipicamente relacionadas à DA (Starkstein, 2014; Senturk et al., 2017; Vannini et al. al., 2017; Salmon et al., 2023).
Até o momento, foi descrito o que é a anosognosia e sua neuroanatomia, mas como a anosognosia emerge da disfunção cerebral. A nível cognitivo, comportamental ou emocional, o que está errado. Existem várias teorias ou formas de explicar os fundamentos da anosognosia, talvez uma das explicações mais difundidas seja a proposta pelo Modelo de Consciência Cognitiva (CAM), um modelo cognitivo modular que relaciona a anosognosia a déficits amnésticos e executivos.
Em síntese, segundo o CAM haveria três fatores relacionados à anosognosia: um, relacionado ao déficit na consolidação de informações novas e atualizadas sobre si mesmo; outra, relacionada com um défice no processo de comparação entre as nossas capacidades atuais e passadas; e, o terceiro, com déficit no processo de atualização do estado cognitivo da pessoa.
No entanto, proponho aqui outra ideia interessante que pode expandir o ponto de vista anterior sobre a anosognosia: a hipótese mecanicista da via dupla. Esta hipótese sugere que tanto os sistemas de monitorização de erros como os sistemas de processamento emocional seriam os elementos-chave para a autoconsciência, com diferentes impactos no aparecimento da anosognosia na doença de Alzheimer.
Por um lado, uma falha no sistema de monitorização de erros, que teria um impacto direto na consciência do erro, impedindo assim que os pacientes tomem consciência da sua doença em caso de falhas mesmo em tarefas simples. Por outro lado, um défice no sistema de processamento emocional, onde os pacientes seriam capazes de detectar os seus erros, mas não lhes atribuir um valor emocional adequado ou compreender as suas consequências e adaptar o seu comportamento como uma resposta ajustada a eles. E, em terceiro lugar, a situação mais grave das três, em que falham tanto a monitorização dos erros como o processamento emocional, dando origem a um paciente que não é capaz de aprender com os seus erros nem de adaptar o seu comportamento (Andrade et al., 2023).
Impacto da anosognosia na vida diária
Como tudo isso se traduz na vida real? Vejamos o défice de consciência da doença na perspectiva de um caso clínico real com uma jovem.
Mulher de 61 anos, diagnosticada com doença de Alzheimer aos 58 anos, e que, após 3 anos de evolução desde o diagnóstico, encontra-se na fase ligeira segundo a Escala de Deterioração Global de Reisberg (GDS). Apresenta déficit episódico de memória anterógrada, sinais leves de desinibição, desconfiança, distúrbios do sono, labilidade emocional, episódio isolado de desorientação espacial e déficit de consciência de sua amnésia e de sua capacidade de realizar algumas atividades da vida diária (AVD).
Ainda independente para todos os AVDs básicos e alguns instrumentais. Dona de casa e boa cozinheira a vida toda, mas agora comete erros na cozinha, esquecendo alguns pratos ou tem ingredientes extras, às vezes ela os queima ou deixa crus, em duas ocasiões ela se queimou ao colocar os dedos no óleo quente da panela para virar alguns alimentos, alimentos perecíveis estragam na geladeira (não lembra a data da compra) e acumula vários pacotes do mesmo alimento nos armários da cozinha, faltando outros usos habituais. Mas ela ainda quer cozinhar e fazer compras, mesmo que esqueça os produtos da lista de compras antes de sair de casa, há risco de intoxicação alimentar, ferimentos por cortes e queimaduras, ou de ser roubada ao pagar em certos estabelecimentos.
Os seus familiares preocupados dizem-lhe que está perdendo as faculdades, que já não prepara bem todas as refeições e que deveria deixá-los ajudá-lo na cozinha. Nesses momentos ela nega tudo categoricamente, fica extremamente irritada e nunca reconhece a sua limitação neste aspecto da vida diária. Em consulta, também não reconhece estes défices. Essa situação gera discussões contínuas, brigas, agressões verbais, suspeitas e é importante fonte de distúrbios emocionais e sobrecarga para o cônjuge e filhos.
A anosognosia tem um impacto profundo na vida quotidiana das pessoas afetadas e das suas famílias. Para o indivíduo com Alzheimer, a falta de consciência pode levar a uma falsa sensação de segurança, o que aumenta o risco de acidentes e a exposição a situações perigosas. Para cuidadores e familiares, a anosognosia acrescenta grande carga emocional e desafios práticos, pois os seus esforços para ajudar ou proteger o seu familiar podem ser rejeitados ou mal interpretados, gerando conflito e frustração. Nosso trabalho é fazer com que os familiares entendam que sua esposa ou mãe não se tornou teimosa e que não é que eles não queiram reconhecer que precisam de ajuda em casa, é que existe um mecanismo neurobiológico quebrado que os impede de fazer isso. assim, o processo de digitalização e fiscalização do estado de saúde em relação à realidade. Às vezes dou-lhes o exemplo de que fazer com que o seu familiar veja a razão é como pedir a alguém que dirija um carro sem motor. É simplesmente impossível.
Infográfico sobre Alzheimer
Conclusões
A anosognosia nas fases iniciais da doença de Alzheimer pode ser um catalisador para situações de difícil resolução que afetam tanto o paciente como o seu ambiente, uma vez que podemos encontrar uma pessoa com défices cognitivos já perceptíveis no seu nível de execução nas atividades de vida diária, mas que não as reconhece e ainda se mostra uma pessoa ativa, com iniciativa própria, com independência para realizar as atividades básicas e instrumentais da vida diária, e, muito importante, que ainda mantém a ideia de desempenhando um papel ativo no cuidado e na organização da família. A anosognosia na doença de Alzheimer é um desafio complexo, por isso é fundamental que os profissionais e familiares compreendam esta condição para prestar cuidados adequados e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
Como disse o neurocientista Antonio Damasio: “Somos histórias que contamos a nós mesmos”. A anosognosia mostra-nos como estas histórias podem ser distorcidas, com consequências devastadoras para a identidade e as relações pessoais.
Bibliografía
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- Vannini, P., Amariglio, R., Hanseeuw, B., Johnson, K. A., McLaren, D. G., Chhatwal, J., … & Sperling, R. A. (2017). Memory self-awareness in the preclinical and prodromal stages of Alzheimer’s disease. Neuropsy-chologia, 99, 343-349.
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