Afasia: diagnóstico diferencial

O termo deriva do grego ἀφασία que significa “impossibilidade de fala” [3], porém esse distúrbio pode comprometer, de várias formas e em diferentes graus, tanto a produção quanto a compreensão da linguagem, em qualquer uma de suas modalidades: expressão oral, compreensão oral, escritura ou leitura [4,5]. Portanto, dentro desse âmbito podem ser descritas síndromes muito heterogêneas, dependendo das habilidades linguísticas que são afetadas, que também podem coexistir com outros déficits cognitivos.

Afasia, distúrbios da fala e distúrbios de comunicação

Uma vez que o distúrbio linguístico envolvendo a afasia, também implica uma deterioração da capacidade de comunicação, é importante discriminar entre esse distúrbio e outros tipos de alterações na comunicação devidos, ou não, a danos cerebrais adquiridos, como os transtornos da fala e transtornos neuropsicológicos, como a apraxia da fala ou as alterações cognitivo-comunicativas [4].

Afasia vs. distúrbios da fala

Os distúrbios da fala, como a disfonia, a disfemia, a disglossia, a dislalia ou disartria, são alterações de diferentes origens (bucofonatória ou neurológica) que afetam diversos parâmetros da elocução, como as qualidades acústicas da voz (intensidade, tom e timbre), a fluidez, a pronúncia ou a articulação dos fonemas e palavras; porém, nesses casos a linguagem se encontra preservada [5].

E, ao contrário, a afasia se caracteriza por uma alteração na estrutura da linguagem que afeta o nível semântico, gramático, fonológico e/ou sintático; o que prejudica sua natureza simbólica [5], ou seja, a capacidade da linguagem para representar ideias ou pensamentos. Portanto, enquanto esse distúrbio consiste em um deterioro específico da linguagem que afeta sua modalidade oral e a capacidade de comunicação; os distúrbios da fala também afetam a comunicação, mas não afetam a linguagem.

Em alguns casos, a afasia pode ser acompanhada de apraxia da fala, que, como a afasia, é um distúrbio neuropsicológico adquirido por dano cerebral, que consiste na dificuldade para executar voluntariamente os movimentos articulatórios da fala, devido a uma lesão em áreas corticais de associação motora, responsável pela programação dos movimentos voluntários da musculatura da boca, da língua e da laringe [2,5]. Embora alguns quadros afásicos, como as afasias não fluentes, possam incluir apraxia da fala como sintoma, a apraxia da fala, em si, é um problema de planejamento cinético.

Na avaliação clínica, se pode distinguir a apraxia da fala pela dificuldade de mover os músculos da boca, da língua e da laringe, ao realizar tarefas que não seja falar [2], como engolir, soprar, assobiar, mastigar ou beijar. Outra distinção útil é a que se pode fazer entre a apraxia da fala e a disartria, que consiste em um distúrbio neuromuscular, no qual a execução dos movimentos da fala também está deteriorada, afetando a articulação, mas não por um problema de planejamento do movimento, e sim pela ativação dos músculos envolvidos. Pode-se distinguir clinicamente, pois na disartria, há uma consistência nos erros de articulação, e a influência do comprimento das palavras é menor; en quanto na apraxia da fala o comprimento das palavras influi mais nos erros, e estes não são consistentes [4]. Além disso, na apraxia da fala há uma dissociação automática-voluntária [4] (por exemplo, o paciente pode ter dificuldade para sorrir conscientemente, mas pode sorrir de forma espontânea).

Afasia vs. alteração cognitivo-comunicativa

Por outro lado, quando falamos, escutamos, lemos ou escrevemos não só intervêm os aspectos linguísticos, mas, além disso essas habilidades requerem outras funções cognitivas, como a atenção, a memória, as funções executivas, o raciocínio ou a abstração [4]. É por isso que devemos ser capazes de discriminar entre um problema primário de linguagem (afasia) e problemas secundários de linguagem (déficits) nessas outras funções, as quais foram denominadas alterações cognitivo-comunicativas, que afetam a regulação do comportamento, a interação social, as atividades cotidianas, a aprendizagem e o desempenho acadêmico e profissional [4].

Tipos de afasia

Um primeiro critério de classificação, útil no diagnóstico diferencial dos tipos de afasia, é geralmente a distinção entre a afasia fluida e a afasia não fluida [7]. Quando é não fluída, a linguagem expressiva se encontra menos preservada do que a linguagem compreensiva, e quando ocorre o contrário considera-se que é fluida [5].

De acordo com a classificação clássica dos diferentes tipos [4, 7], as não fluidas incluem a afasia de Broca, a afasia motora transcortical e a afasia global; e as fluidas incluem a afasia de Wernicke, a afasia sensorial transcortical, a afasia de condução e a afasia anômica.

Os pacientes com afasia de Broca frequentemente apresentam dificuldades na fala espontânea, pouca fluência, linguagem telegráfica, agramatismos (erros gramaticais e sintáticos) e dificuldades na denominação e na repetição; enquanto a compreensão se encontra relativamente mais preservada [5,6]. Quando o paciente apresenta um quadro semelhante a esse, mas não apresenta problemas de repetição, classifica-se como afasia motora transcortical [6].

Na afasia de Wernicke, a compreensão e a denominação se encontram gravemente afetadas e sua expressão oral é fluida, porém com par afasias abundantes (construções incorretas ou substituições de uma palavra por outra) e neologismos (palavras novas ou inventadas) [5,6]. Na afasia sensorial transcortical o paciente apresenta os problemas da afasia de Wernicke, exceto a dificuldade na repetição [6].

Quando a dificuldade na repetição é o principal problema, classifica-se como afasia de condução. Na afasia anômica só apresenta déficit na denominação. E na afasia global há problemas graves tanto de compreensão quanto de produção [5,6].

Embora essa classificação seja, provavelmente, a mais difundida, o diagnóstico diferencial das afasias através dessa ou de qualquer outra taxonomia de grupos sindromáticos, apresenta algumas limitações na prática; portanto, esse é um assunto que será abordado em um futuro post.

Bibliografia

1. Ardila, A. & Benson, D. F. (1996). Aphasia: A clinical perspective. Nueva York: Oxford.
2. Scott J. G. y Schoenberg, M. R. (2011). Language problems and assessment: the aphasic patient. En Schoenberg, M. R. & Scott J. G. (Eds.). The little black book of neuropsychology: a syndrome-based approach (p. 159-178).New York, Dordrecht, Heidelberg, London: Springer.
3. Real Academia Nacional de Medicina (2012). Diccionario de términos médicos. Madrid: Panamericana. Recuperado de http://dtme.ranm.es/ingresar.aspx
4. Gispert-Saúch, M. M. (2011). Lenguaje, afasias y trastornos de la comunicación. En Bruna, O., Roig, T., Puyuelo, M., Junqué, C. y Rueano, A. (Eds.). Rehabilitación neuropsicológica: intervención y práctica clínica (p. 61-81). Barcelona: Elsevier Masson.
5. Portellano, J. A. (2010). Introducción a la neuropsicología. Madrid: McGraw Hill.
6. Cuetos, F., González, M., Martínez, L., Mantiñán, N., Olmedo, A. y Dioses, A. (2010). ¿Síndromes o síntomas en la evaluación de los pacientes afásicos? Psicothema, vol. 22(4), pp. 715-719.
7. Ardila, A. y Roselli, M. (2007). Neuropsicología clínica. México, D. F.: El Manual Moderno.

Por: Lidia García