Quadro Teórico: Conceitos gerais

Introdução

O objetivo da reabilitação neuropsicológica é melhorar o desempenho funcional de uma pessoa e compensar os déficits cognitivos resultantes de danos cerebrais com o objetivo de reduzir as limitações funcionais, aumentando a capacidade das pessoas de realizar atividades da vida diária (Bernabéu & Roig, 1999). O objetivo final é melhorar a qualidade de vida das pessoas (Christensen, 1998; Prigatano, 1984; Sohlberg & Mateer, 1989).

As operações cognitivas estão inter-relacionadas e são interdependentes em um nível anatômico quando as respostas funcionais devem ser feitas. Elas envolvem vários tipos e níveis de processamento. Quando ocorre uma atividade externa ou interna, as redes neurais de mundo pequeno são combinadas, seja de forma modular ou por meio de redes de grande escala. Essas combinações recrutam processos neuropsicológicos específicos que são realizados para a execução. Desde o reconhecimento visual até os processos de iniciação do comportamento (automático ou não), o controle de impulsos ou o desenvolvimento de estratégias metacognitivas que planejam um comportamento. Portanto, do ponto de vista aplicado, é lógico formular atividades de reabilitação que abranjam toda a gama de processos, de forma discreta, mas também holística.

O objetivo da NeuronUP é projetar essas atividades identificando os construtos, as operações e as funções (Burgess et al., 2006) envolvidas em diferentes atividades humanas para calibrá-las no processo de reabilitação. Dessa forma, queremos fornecer ao terapeuta um banco de dados de atividades úteis para a reabilitação neuropsicológica e a terapia ocupacional. Esses materiais estão integrados em uma plataforma abrangente e flexível para profissionais, que poderão elaborar programas de intervenção de forma individualizada.

A NeuronUP foi criada em resposta a uma série de questões urgentes no campo da reabilitação neuropsicológica, com o objetivo de integrar aspectos clínicos e experimentais. De acordo com a necessidade de realizar uma avaliação neuropsicológica mais ecológica (Tirapu, 2007) que permita aos clínicos ter medidas funcionais confiáveis (representativas e generalizáveis) da condição das pessoas que comparecem à consulta clínica, surge uma linha de pensamento correspondente no campo da reabilitação. Seu principal objetivo é o uso de conteúdo ecológico motivacional e personalizável no processo de estimulação e reabilitação neuropsicológica (Wilson, 1987; 1989).

Validade ecológica

Não é sem ironia que o conceito de validade ecológica surgiu da pesquisa experimental. O termo surgiu originalmente como o grau de relação entre um sinal proximal e uma variável distal em experimentos sobre percepção visual (Brunswick, 1956). O conceito evoluiu ao longo dos anos para se referir (Kvavilashvili & Ellis, 2004) a um tipo de atividade que atende aos princípios de representatividade (grau de sobreposição na forma e no contexto entre a atividade proposta e a tarefa “real”) e generalização (capacidade da atividade de prever o desempenho em atividades reais que servem de modelo). No campo da reabilitação neuropsicológica, o princípio da generalização também é usado com outro significado: seria a propriedade de “transferência” (o treinamento em uma tarefa implica um benefício cognitivo em um processo que é transferido para outros domínios que não o originalmente treinado).

Existem três níveis de generalização:

• Nível 1: em que os resultados são preservados de uma sessão para outra, em atividades e materiais que são os mesmos.
• Nível 2: em que há progresso em tarefas semelhantes às treinadas, mas diferentes delas.
• Nível 3: no qual há uma transferência do ganho em operações e funções treinadas para diferentes atividades da vida diária.

Na NeuronUP, projetamos materiais que envolvem atividades e situações da vida cotidiana relacionadas não apenas a construções e operações neuropsicológicas básicas, mas também a variáveis funcionais específicas (Yantz, Johnson-Greene, Higginson & Emmerson, 2010). As atividades de vida diária exigem operações neuropsicológicas específicas, daí a importância de treinar também os processos básicos.

Abrangência

Para realizar uma reabilitação neuropsicológica estratégica, é necessário analisar minuciosamente o perfil cognitivo da pessoa que está participando da reabilitação. Isso nos permite fazer uma avaliação dos pontos fortes e fracos desse perfil e estabelecer os objetivos prioritários junto com o paciente e seu ambiente. Seguindo essa premissa, na NeuronUP projetamos uma árvore de classificação de atividades exaustiva que abrange 40 processos neuropsicológicos, divididos em onze funções e áreas de intervenção. O planejamento das atividades de reabilitação e o tempo, a dificuldade e a intensidade do tratamento devem estar sob o controle do terapeuta, que ajusta todos esses parâmetros com base na evolução do paciente (Muñoz-Céspedes & Tirapu, 2004). A NeuronUP adota esse princípio como uma de suas bases em sua abordagem dos processos de reabilitação. O planejamento das atividades e dos tempos de reabilitação está sob o controle do terapeuta” NeuronUP Quadro Teórico: Conceitos Gerais 5 A incorporação das observações gerais sobre reabilitação neuropsicológica feitas por Muñoz-Céspedes & Tirapu (2001) no NeuronUP é considerada uma prioridade:

• Calibração da complexidade das atividades.
• A divisão das tarefas em seus diferentes parâmetros.
• Escrever instruções claras e simples que ajudem a estruturar a tarefa e sua execução. Caso a linguagem utilizada não seja adequada para nosso paciente, ela pode ser individualizada.
• Acessibilidade aos recursos como parte de um tratamento menos oneroso em termos de tempo, dinheiro e deslocamento.

Benefícios da reabilitação com o uso de computadores

Por que usar uma plataforma de reabilitação baseada na Web? Embora seja incorreto pensar no NeuronUP como totalmente baseado em computador (pois há atividades que podem ser impressas), acreditamos que há benefícios associados ao uso desse tipo de formato. NeuronUP é uma ferramenta para auxiliar o terapeuta e não um substituto. A aplicação incorreta pelo terapeuta (má supervisão, má adequação do planejamento ao perfil do paciente, formato incorreto, uso exclusivo da plataforma para reabilitação etc.) levará a um resultado ruim, independentemente do recurso utilizado. Os principais benefícios do uso de computadores na reabilitação são (Ginarte-Aria, 2002; Lynch, 2002; Roig & Sánchez-Carrión, 2005):

• Permite o controle preciso de algumas variáveis, como o tempo de exposição a um estímulo e o tempo de reação permitido. Isso permite maior controle da evolução do paciente.

• A coleta de dados é mais consistente e eficiente, permitindo uma análise mais fluida dos dados. Esse é um componente importante na elaboração de planos estratégicos de reabilitação neuropsicológica.

• Os estímulos apresentados são mais atraentes, o que aumenta a motivação dos indivíduos. A personalização das atividades, tanto em nível quanto em forma, é essencial para a reabilitação estratégica.

• Integração de materiais multimídia, permitindo terapias em vários formatos.

• Ele fornece feedback adequado e preciso, permitindo a construção de um sistema interativo. Esse aspecto também está envolvido na conscientização dos déficits.

• Ele permite a conexão de periféricos para problemas visuais ou motores, entre outros.

• Ele permite o treinamento em um ambiente desinstitucionalizado, retirando a reabilitação de um ambiente hospitalar.

• Ele permite flexibilidade, pois os materiais baseados em computador podem ser programados em uma interface simples. Com o NeuronUP, você pode modificar os parâmetros das atividades, como o tipo de estímulo usado, o nível de dificuldade, o tempo de exposição aos exercícios etc. Tudo com base nas necessidades específicas e nos pontos fortes de seu paciente.

• Os programas de computador têm (ou deveriam ter) um custo-benefício razoável: economizam o tempo do terapeuta (recursos do centro) e evitam o gasto de recursos do paciente (intervenção domiciliar).

“Levar em conta apenas a esfera cognitiva é uma abordagem insuficiente”.

Quais são os principais problemas práticos associados à reabilitação baseada em computador e como tentamos corrigi-los?

1. Propomos um sistema flexível, no qual o terapeuta pode modificar os parâmetros da atividade e acessar as atividades apropriadas para cada paciente. Dessa forma, evitamos aplicar as atividades de forma rígida e inadequada (Ginarte Arias, 2002).
2. Adaptamos os conteúdos ao momento evolutivo da pessoa que está realizando a reabilitação (Tam & Man, 2004). O sistema especializado permite a seleção de atividades adaptadas ao idioma, ao nível educacional, ao tipo de deficiência cognitiva e lesão, etc.
3. Conceituar a tecnologia como uma ferramenta, não como um fim em si mesma. O uso de plataformas e programas de reabilitação não substitui o contato, o apoio, o esforço e a supervisão do terapeuta.
4. Promover uma ferramenta que seja continuamente atualizada, adaptando rapidamente as informações do cliente (Sánchez Carrión, Gómez Pulido, García Molina, Rodríguez Rajo & Roig Rovira, 2011). Considerar uma intervenção que leve em conta apenas a esfera cognitiva sem reconhecer os fatores psicossociais, emocionais e comportamentais associados é uma abordagem insuficiente para a reabilitação neuropsicológica (Salas, Báez, Garreaud, & Daccarett, 2007).

As tecnologias assistivas cognitivas estão sendo usadas para treinar uma ampla gama de atividades, desde a comunicação verbal até a participação social (Gillespie, Best & O’Neill, 2012). Seu uso evoluiu dos jogos e atividades de primeira geração para a tecnologia de quarta geração, na qual a intervenção em grupo e a reabilitação de realidades funcionais e ecológicas fazem parte de um modelo holístico. Para Lynch (2002), essas novas atividades devem ser usadas para reabilitar tarefas associadas às atividades da vida diária.

As tecnologias de reabilitação baseadas em computador podem ser usadas em um amplo espectro da população. Cole (1999) enfatizou a necessidade de as interfaces serem fáceis de usar e altamente personalizáveis, e recomendou seu uso se elas atenderem a essas propriedades (Cole, Ziegmann, Wu, Yonker, Gustafson & Cirwithen, 2000). Devido a essa heterogeneidade, os materiais e guias usados em tecnologias de reabilitação devem ser adaptados em termos de complexidade: número e dificuldade de “pontos de decisão”, sequências de informações e outros (LoPresti, Mihailidis & Kirsch, 2004). Os usuários devem ser incluídos no processo de design das atividades, de acordo com o conceito de “design responsivo para inclusão do usuário” proposto por Newell & Gregor (2000). Por fim, essa interface deve fornecer um arquivo simplificado de acesso aos dados do paciente, comandos de “salvar” e “imprimir” para esses dados e a possibilidade de incluí-los em quantidades maiores de informações.

Evidências

Peretz, Korczyn, Shatil, Aharonson, Birnboim & Giladi (2011) compararam um grupo que recebeu treinamento personalizado com materiais baseados em computador com um grupo que foi treinado com materiais tradicionais baseados em computador. A melhoria na condição de personalização foi significativa em todos os domínios cognitivos, enquanto o grupo de treinamento com atividades clássicas de computador melhorou apenas em quatro domínios.

Para obter revisões extensas, o leitor pode consultar os seguintes estudos: Gillespie et al. (2012); Kueider, Parisi, Gross & Rebok (2012); Cicerone et al. (2011); Stahmer, Schreibman & Cunningham (2010); Faucounau, Wu, Boulay, De Rotrou, Rigaud (2009); Lange, Flynn & Rizzo (2009); Tang & Posner (2009); LoPresti et al. (2004), Kapur, Glisky & Wilson (2004), Bergman (2002) e Lynch (2002).

“Pesquisas futuras sobre intervenções realizadas com o uso de computadores devem monitorar os parâmetros apropriados para melhorar a validade.”

Em relação à reabilitação com materiais baseados em computador de funções neuropsicológicas específicas, muitas pesquisas foram realizadas até o momento. Fizemos uma seleção de alguns textos que mostram a eficácia da reabilitação com esse tipo de ferramentas e materiais em diferentes funções: atenção (Borghesse, Bottini & Sedda, 2013; Jiang et al., 2011; Flavia, Stampatori, Zanotti, Parrinello & Capra, 2010; Barker-Collo et al., 2009; Dye, Green & Bavelier, 2009; Green & Bavelier, 2003; Cho et al., 2002; Grealy, Johnson & Rushton, 1999; Gray, Robertson, Pentland, Anderson, 1992; Sturm & Wilkes, 1991; Niemann, Ruff & Baser, 1990; Sohlberg & Mateer, 1987), memória (Caglio et al., 2012, 2009; das Nair & Lincoln, 2012; McDonald, Haslam, Yates, Gurr, Leeder & Sayers, 2011; Bergquist et al., 2009; Gillette & DePompei,2008; Wilson, Emslie, Quirk, Evans & Watson, 2005; Ehlhardt, Sohlberg, Glang & Albin, 2005; Glisky, Schacter & Tulving, 2004; Kapur, Glisky & Wilson, 2004; Tam & Man, 2004; Webster et al., 2001; Wilson, Emslie, Quirk & Evans, 2001; van der Broek, Downes, Johnson, Dayus & Hilton, 2000), habilidades visuoespaciais (Boot, Kramer, Simons, Fabiani & Gratton, 2008), linguagem (Allen, Mehta, McClure & Teasell, 2012; Fink, Brecher, Sobel & Schwartz, 2010; Lee, Fowler, Rodney, Cherney & Small, 2009; Kirsch et al., 2004b; Wertz & Katz, 2004; Katz & Wertz, 1997), cognição social (Grynszpan et al., 2010; Bernard-Opitz, Srira & Nakhoda-Sapuan, 2001), e funções cognitivas (Nouchi et al., 2013; Johansson & Tornmalm 2012; López Martinez et al., 2011; O´Neill, Moran & Gillespie, 2010; Westerberg et al., 2007; Ehlhardt et al., 2005; Kirsch et al., 2004a; Gorman, Dayle, Hood & Rumrell, 2003).

Com relação a perfis de deterioração específicos, materiais e ferramentas baseados em computador foram aplicados com sucesso em várias condições: TCE (Cernich et al., 2010; Gentry, Wallace, Kvarfordt & Lynch, 2008; Thornton & Carmody, 2008; Michel & Mateer, 2006), derrame (Cha & Kim, 2013; Lauterbach, Foreman & Engsberg, 2013; Akinwuntan, Wachtel & Rosen, 2012; Cameirão, Bermúdez I Badia, Duarte Oller & Verschure, 2009; Michel & Mateer, 2006; Deutsch, Merians, Adamovich, Poizner & Burdea, 2004; Teasel et al., 2003; Wood et al., 2004), demencia (Crete-Nishihata et al., 2012; Mihailidis, Fernie & Barbenel, 2010; Cipriani, Bianchetti &Trabucchi, 2006; Cohene, Baecker & Marziali, 2005; Alm et al., 2004; Hofman et al., 2003; Zanetti et al., 2000), esclerose múltipla (Flavia et al., 2010; Shatil, Metzer, Horvitz & Miller, 2010; Vogt et al., 2009; Gentry, 2008), trastornos do espectro autista (Sitdhisanguan, Chotikakamthorn, Dechaboon & Out, 2012; Wainer & Ingersoll, 2011; Tanaka et al., 2010; Beaumont & Sofronoff, 2008; Sansosti & Powell-Smith, 2008; Stromer, Kimball, Kinney & Taylor, 2006; Goldsmith & LeBlanc, 2004; Silver & Oakes, 2001; Werry, Dautenhahn, Ogden & Harwin, 2001; Lane & Mistrett, 1996), TDAH (Steiner, Sheldrick, Gotthelf & Perrin, 2011; Rabiner, Murray, Skinner & Malone, 2010; Shalev, Tsal & Mevorach, 2007; Mautone, DuPaul & Jitendra, 2005; Shaw & Lewis, 2005), dificuldades de aprendizado (Nisha & Kumar, 2013; Seo & Bryant, 2009 -con recomendaciones sobre efectividad-; Kim, Vaughn, Klingner & Woodruff, 2006; Hasselbring & Bausch, 2005; Lee & Vail, 2005; Maccini, Gagnon & Hughes, 2002; MacArthur, Ferretti, Okolo & Cavalier, 2001; Hall, Hughes & Filbert, 2000), deficiências intelectuais (Cihak, Kessler & Alberto, 2008; Mechling & Ortega-Hurndon, 2007; Ayres, Langone, Boon & Norman, 2006; Ortega-Tudela & Gómez-Ariza, 2006; Standen & Brown, 2005; Furniss et al., 1999), esquizofrenia (Sablier et al., 2011; Suslow, Schonauer & Arolt, 2008 –con recomendaciones para investigación futura-; Medalia, Aluma, Tryon & Merriam, 1998; Hermanutz & Gestrich, 1991), ou fobia social (Neubauer, von Auer, Murray, Petermann Helbig-Lang & Gerlach, 2013; Schmidt, Richey, Buckner & Timpano, 2009). As intervenções com materiais computadorizados também podem ser usadas para promover o envelhecimento saudável na população sem deficiências. (Kueider, Parisi, Gross & Rebok, 2012; Cassavaugh & Kramer, 2009; Basak, Boot, Voss & Kramer, 2008; Flnkel & Yesavage, 2007; Rebok, Carlson & Langbaum, 2007; Jobe et al., 2001).

Apesar do exposto, algumas questões clínicas e experimentais ainda precisam ser resolvidas. Há espaço para melhorias no controle adequado dos fatores que afetam os resultados dos ensaios clínicos que utilizam essas ferramentas e materiais. Santaguida, Oremus, Walker, Wishart, Siegel e Raina (2012) identificaram vários pontos fracos metodológicos em revisões de estudos sobre reabilitação neuropsicológica em pacientes com AVC, que podem ser estendidos ao estudo de materiais baseados em computador para essa finalidade. Os estudos primários tiveram problemas na randomização e na busca da amostra da população, no projeto de estudo cego e nos critérios de seleção e exclusão da amostra. Além disso, há uma série de problemas que afetam variáveis externas, como a comparação da linha de base com o desempenho subsequente, eventos e efeitos adversos e contaminação da amostra. O controle de efeitos adicionais sobre a cognição devido a tratamentos adjuvantes é uma questão importante que nem sequer é mencionada na literatura existente.

A racionalização do tipo e do número de medidas de mudança, bem como dos instrumentos usados, é fundamental e não é bem feita nos estudos. Há também um ponto fraco no fato de que os estudos publicados não levam em conta detalhadamente variáveis como intensidade, design, tipo de materiais e atividades de tratamentos, tanto os tratamentos-alvo quanto os adjuvantes.

Jack, Seelye e Jurick (2013) já abordaram a generalização de tarefas treinadas e não treinadas. De acordo com seus resultados, “poucos estudos demonstraram melhora em tarefas não treinadas dentro do domínio cognitivo treinado, domínios cognitivos não treinados ou habilidades de vida diária. Os efeitos da reabilitação cognitiva devem ser generalizados para tarefas funcionais não treinadas e por períodos prolongados de tempo”. As meta-análises recomendam projetos metodológicos mais sólidos. Para uma boa revisão dos princípios que devem ser levados em conta na pesquisa aplicada sobre aprendizagem com tarefas computacionais, recomendamos Cook (2012, 2005). Van Heugten, Gregório e Wade (2012) recomendam o desenvolvimento de uma lista internacional que inclua descrições detalhadas de intervenções não farmacológicas complexas.

Em última análise, as intervenções baseadas em computador podem facilitar a melhoria eficiente em muitas atividades, mas são necessárias mais pesquisas para monitorar os parâmetros relevantes em estudos de reabilitação com materiais baseados em computador.

BASE PARA A REABILITAÇÃO

Modelo hierárquico do Sistema Nervoso Central (SNC)

O SNC pode ser dividido em três eixos hierárquicos com especificidade funcional.

Eixo anterior-posterior ou rostral-caudal:

Em que as áreas anteriores ou frontais lidariam com conteúdo abstrato e um tipo de informação mais complexa, possivelmente envolvida no monitoramento e na integração de conteúdo e processos. Nesse sentido, podemos observar processos de controle nas funções cognitivas e emocionais. Com relação às funções emocionais, a ínsula e as regiões posteriores – córtex cingulado posterior, ínsula posterior e córtex cingulado medial – apoiam a funcionalidade de processos simples, de primeira ordem, do tipo sensorial, enquanto as áreas anteriores contêm representações mais complexas de conteúdos emocionais. Nos processos de atenção, podemos ver como as áreas mais frontais monitoram e orientam a busca com base em conteúdo complexo (por exemplo, metas), enquanto as áreas corticais mais posteriores (por exemplo, parietais) orientam o processo com base em estímulos, em vez de um processo reflexivo. O conteúdo cognitivo das áreas anteriores também é mais complexo. As áreas frontais anteriores, por exemplo, controlam processos conscientes e reflexivos, monitorando as ações que realizamos e usando as informações modais e específicas que chegam a elas de diferentes partes do cérebro, seja diretamente (comunicação entre regiões frontais) ou por meio de áreas de associação.

De modo geral, a complexidade das representações contidas nas áreas mais rostrais é maior e é usada para elaborar esquemas abstratos, funções cognitivas superiores e comandos conscientes e volitivos para a ação. Além disso, as áreas rostrais nesse nível são capazes de integrar diferentes informações de outras partes mais posteriores do cérebro, como entradas simples sobre locais e luminosidade.

Eixo cortical-límbico ou dorsal-ventral

Em que as áreas dorsais seriam responsáveis pelo processamento reflexivo ou cognitivo, em oposição às áreas ventrais, que são responsáveis pelo processamento emocional ou orientado por estímulos. Entre as estruturas mais dorsais estão o córtex cingulado anterior ou ACC, especialmente a parte rostral. A amígdala é um núcleo autônomo de processamento emocional. É lógico pensar que eles têm um processamento mais automático, por exemplo, em termos de estratégias baseadas em situações, como é o caso do envolvimento do ACC rostral na modulação da amígdala na resolução de conflitos. Por outro lado, vamos pensar agora na reavaliação, que é um controle cognitivo dos processos emocionais, uma estratégia reflexiva baseada no ego.

Eixo medial-lateral

As áreas anteriores ou frontais controlam os processos conscientes e reflexivos, o monitoramento das ações e o uso de informações de diferentes áreas do cérebro.

Em que as estruturas mediais seriam responsáveis pelo processamento centrado no indivíduo e em seus sinais internos, enquanto as áreas mais laterais são responsáveis por questões mais visuais e espaciais e pela representação de características do mundo externo. Nesse sentido, podemos entender que as localizações mediais estão mais próximas dos centros emocionais e, portanto, devido à organização citoarquitetônica, têm um número maior de conexões. De fato, as estruturas emocionais são as encarregadas de fornecer informações ao sujeito sobre seus estados internos, e seria lógico pensar que, à medida que nos afastamos dessas áreas citoarquitetonicamente, a relação funcional é menor. De qualquer forma, a dissociação entre medial, que se refere ao indivíduo, e lateral, que se relaciona a aspectos do mundo externo, tem pelo menos dois suportes. Primeiro, como as estruturas mais profundas têm conexões com o sistema sensorial autonômico e, portanto, com a excitação, é mais lógico pensar nessas estruturas como influenciadoras de eventos orientados por dados. Já as estruturas mais superficiais de alguma forma modulam esses eventos com processos do tipo reflexivo.

Plasticidad

O cérebro humano adulto gera continuamente novos neurônios.

A plasticidade cerebral é amplamente definida como a capacidade do cérebro de reorganizar seus padrões de conectividade neural, reajustando sua funcionalidade. A plasticidade neural está presente no envelhecimento normal e também em lesões cerebrais adquiridas e até mesmo em demências (apesar da especificidade que existe quando as estruturas do hipocampo são atingidas, o que reduz progressivamente a taxa de neurogênese em demências como a de Alzheimer). A reabilitação neuropsicológica aproveita esse fenômeno para gerar novas sinapses, embora o efeito às vezes seja limitado. Até o momento, não há um consenso estabelecido sobre o efeito produzido pelo aproveitamento desse fenômeno, pois ele depende de vários fatores: tipo de deterioração, idade, processo de recuperação, reserva cognitiva – e conectividade associada -, fatores genéticos etc. O que é certo é que o aprendizado de habilidades após danos cerebrais e outras patologias se baseia em redes neurais “sobressalentes” e nas novas redes que são geradas. As bases fisiológicas da neurorreabilitação são as seguintes (Dobkin, 2007):

• Alterações nos potenciais neurais (nos parâmetros de movimento)
• Variabilidade do disparo neural por meio de processos de prática e recompensa
• Fortalecimento hebbiano de conectividades neurais com remapeamento de representações
• Recrutamento de atividade remota ou correlacionada em uma rede,
• Outros tipos de autorregulação e processos associados à aprendizagem.

Novos neurônios são gerados continuamente no cérebro humano (Ming & Song, 2011; Boyke, Driemeyer, Gaser, Büchel & May, 2008; Ge, Sailor, Ming & Song, 2008; Fuchs & Gould, 2000; Gross, 2000; Eriksson, Perfilieva, Björk-Eriksson, Alborn, Nordborg et al., 1998). Desse ponto de vista, a plasticidade pode surgir da ação de dois mecanismos potenciais (Ming & Song, 2011): renovação neuronal e/ou mudanças na potencialidade dos neurônios. As faixas de frequência desses dois processos são significativamente mais lentas no cérebro adulto do que no cérebro jovem.

Mas como um pequeno número de neurônios pode afetar o funcionamento geral do cérebro? Ming e Song (2011) propõem que a plasticidade atue por meio de novos neurônios de duas maneiras diferentes: como novas unidades de armazenamento e codificação e modificando os limiares de disparo dos neurônios existentes (e, portanto, o tempo e as oscilações presentes). Os princípios que definem esse processo seriam:

1. Novos neurônios no cérebro adulto que são ativados por entradas específicas.
2. Novos neurônios no cérebro adulto que inibem as saídas das redes locais.
3. Novos neurônios no cérebro adulto que modificam os circuitos locais por meio da ativação seletiva de vias modulatórias.
4. Efeitos em vários subtipos de interneurônios locais.

“A plasticidade envolve a adaptação do cérebro às tarefas e à idade. Fatores ambientais influenciam a plasticidade”.

A plasticidade pode aprimorar os processos de aprendizagem em três níveis (Berlucchi, 2011): um nível neuronal, um nível sináptico e um nível de rede (alterações na conectividade funcional). Esses níveis não são mutuamente exclusivos. A remodelação dos padrões de atividade neuronal de curto e longo prazo, incluindo a formação, a eliminação e a mudança nas frequências e limiares de disparo, bem como o surgimento de novos axônios, são as principais formas de alcançar a organização neuronal por meio da experiência e da maturação (Álvarez & Sabatini, 2007). Os fatores neurotróficos também são modificados pela experiência por meio da regulação epigenética (Berlucchi, 2011).

A plasticidade é um fenômeno natural que envolve a adaptação do cérebro a tarefas específicas ao longo da vida. Quanto mais velho o cérebro fica, mais mecanismos compensatórios são necessários para um desempenho melhor ou semelhante. Em tarefas de memória de trabalho, a atividade neural de pessoas mais velhas é distribuída, com atividade neural mais difusa. Isso pode ser devido a uma resposta compensatória natural (Dennis & Cabeza, 2011). No entanto, a plasticidade como um processo de maturação e a plasticidade após uma lesão cerebral não são a mesma coisa, e as diferenças entre esses processos devem ser esclarecidas antes de se tirar conclusões.

Conforme mencionado, há diferentes fatores ambientais que podem afetar a plasticidade. Alguns estudos descobriram que o estresse ou as síndromes de deficiência de insulina (um perfil que, em alguns casos, pode estar relacionado à doença de Alzheimer) reduzem a taxa de neuroplasticidade no cérebro adulto. No outro extremo, há atividades que promovem a neuroplasticidade. O exercício físico prolifera a geração de novas células (van Praag et al., 1996; citado em Ming & Song, 2011). A aprendizagem modula a neurogênese adulta de maneiras específicas (Zhao, Deng & Gage, 2008). Por exemplo, alguns tipos de neurogênese adulta são influenciados apenas por tarefas de aprendizagem dependentes do hipocampo. Entre outros (Deng et al., 2010) estão:

1. Tarefas de aprendizado espacial e retenção de memória espacial de longo prazo.
2. Discriminação de padrões espaciais.
3. Condicionamento de traços de memória e condicionamento aversivo contextual.
4. Reorganização da memória por meio de substratos neurais extrahipocampais.

Intervenção: como reabilitar

A estratégia terapêutica deve ser selecionada com base na gravidade dos déficits apresentados (pontos fracos e fortes), no tempo decorrido após a lesão e na tipologia que gera o comprometimento cognitivo. De modo geral, podemos estabelecer as seguintes estratégias (Lubrini, Periáñez & Rios-Lago, 2009):

• Restabelecimento de padrões cognitivos e comportamentais aprendidos anteriormente.
• Estabelecimento de novos padrões de atividade cognitiva por meio de estratégias de substituição.
• Introdução de novos padrões de atividade por meio de estratégias de substituição.

A reabilitação ajuda os pacientes e suas famílias a se adaptarem à nova condição, a fim de melhorar o nível geral de funcionamento das pessoas.

Zangwill (1947) distingue a compensação (uma reorganização do comportamento com o objetivo de minimizar uma deficiência específica) da substituição (a realização de uma tarefa por meio de novos métodos de resolução, diferentes daqueles originalmente aprendidos por um cérebro intacto para essa tarefa).

A evolução da recuperação funcional após uma lesão cerebral (se possível) pode ser atribuída a cinco princípios básicos (Edelman e Gally, 2001):

1. O desaparecimento espontâneo dos efeitos agudos dessa lesão específica.
2. A reversão da diátese, ou seja, a reversão da depressão temporária na atividade das partes preservadas de um cérebro que ocorre devido à desconexão com as partes lesionadas.
3. O princípio da função vicária (assunção de funções em grande escala – redes específicas e distantes).
4. O princípio da redundância (assunção de funções por redes do mesmo sistema de processamento que permanecem intactas).
5. O princípio da degeneração (assunção por vários sistemas de uma função perdida).

A essência da terapia é uma prática progressiva de subtarefas e metas intencionais (funcionais) completas usando pistas físicas e cognitivas, com feedback sobre os resultados e o desempenho (Dobkin, 2005). No entanto, devemos estar atentos às estratégias envolvidas na terapia, pois o potencial de recuperação funcional de um sistema neural danificado pode ser suprimido se for adotada a abordagem errada (Belucchi, 2011).

Na NeuronUP, também acreditamos que a reabilitação neuropsicológica deve ser orientada pelos seguintes princípios:

• Basear-se em modelos teóricos sólidos e em provas científicas.
• Ter uma perspetiva multidisciplinar.
• Ser estruturado, prioritário e estratégico.
• Permitir o ajuste do tempo e da intensidade dos tratamentos de acordo com as características e a evolução dos pacientes.
• Considerar a autonomia e a qualidade de vida como objectivos principais.
• Centrar-se nos pontos fortes, com o objetivo de melhorar os pontos fracos.
• Compreender as esferas cognitiva, comportamental, emocional, social e ocupacional.
• Dar ênfase à motivação, identificando reforços significativos para o paciente.
• Incluir tarefas que ajudem à generalização.
• Utilizar as ferramentas de reabilitação como um método e não como um objetivo.

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FUNÇÕES COGNITIVAS

Orientação

A orientação requer uma integração de informações de diferentes redes cerebrais.

A orientação é uma função cognitiva cujo objetivo é localizar-se num parâmetro específico do ambiente. Por esta razão, requer, para além das funções de atenção e de memória (episódica e semântica) e da memória de trabalho, informações relativas à localização espacial. A orientação é definida como a tomada de consciência de si próprio em relação aos elementos que o rodeiam: espaço, tempo e história pessoal. Requer a integração da atenção, da perceção e da memória (Lezak, 2004). Um défice de perceção ou de memória pode resultar em défices ligeiros de orientação, ao passo que uma perturbação dos subsistemas de atenção resulta numa perturbação grave da orientação a todos os níveis. A dependência de outros sistemas torna a orientação particularmente vulnerável (a sua presença não exclui, no entanto, um défice cognitivo, uma vez que também é influenciada pela rotina).

Existem três tipos de orientação:

Orientação temporal: Trata-se de processos de atualização cujos resultados informam sobre questões relacionadas com o dia, a hora, o mês, o ano, o momento da realização de comportamentos, feriados, estações do ano, etc. Depende em grande parte da atenção sustentada e da memória semântica, enquanto a atenção selectiva captaria as mudanças no ambiente que determinam um processo ordenado do tempo (quando uma ação está a ser realizada – jantar, levantar-se -, o que significa – temporalmente – que está a nevar…). A orientação temporal difere da estimativa temporal, uma vez que este processo metacognitivo implica: – uma estimativa do tempo decorrido (vigilância, tomada de decisão, perceção), – uma estimativa do tempo que uma atividade pode demorar (e que depende da planificação e da memória prospetiva).

Os processos de atualização requerem a recuperação de informações recentes e antigas armazenadas sobre o local, o tempo e a identidade.

Orientação espacial: Trata-se de processos de atualização em que o sujeito é capaz de se localizar num contínuo espacial (de onde vem, onde está num determinado momento, para onde vai). A orientação espacial depende essencialmente da orientação visual atencional, da atenção sustentada, da atenção selectiva e da memória.

Orientação pessoal: A orientação pessoal é o mais complexo dos três processos, uma vez que normalmente requer informação multiformato envolvendo a identidade pessoal e um mecanismo de controlo que verifique a veracidade da informação (se falhar, ocorrerão confabulações). Alguns autores referem-se a este tipo de orientação como consciência autonómica (Tulving, 2002). A consciência autonoética envolve a atualização dos conteúdos da memória episódica autobiográfica em relação ao momento presente e com um sentido de continuidade do self. Para aceder a este tipo de informação, seriam primeiro necessárias pistas de codificação e, em seguida, a memória de trabalho actualizaria esse conteúdo relacionando-o com o tempo e o momento presente, dando origem a um sentido de continuidade do eu.

Dependência de sistemas funcionais

A orientação é a função mais vulnerável nas síndromes de desconexão, uma vez que depende das extensas redes do cérebro.

A orientação implica a recordação. Trata-se, portanto, de um sistema cujos traços se distribuem corticalmente por todo o sistema nervoso central, mas com particular relevância para o hipocampo. O peso de algumas estruturas hipocampais é diferente, consoante o tipo de orientação a que nos referimos, mas trata-se de uma função particularmente ancorada nesta estrutura. De facto, as actividades de orientação são muitas vezes utilizadas principalmente em pessoas com demência associada a esta estrutura. Há várias razões para este facto.

Em primeiro lugar, o tipo de informação necessária muda frequentemente (nomeadamente a informação temporal) e depende de traços de memória muito recentes. Se o hipocampo não for capaz de formar algoritmos que liguem a informação da memória aos traços corticais devido a uma lesão, estes traços neurais desaparecem. Em segundo lugar, a atualização do conteúdo é altamente dependente da memória de trabalho. Embora seja verdade que a memória de trabalho é um processo executivo que está amplamente distribuído no sistema nervoso central (embora com predominância funcional do córtex pré-frontal dorsolateral), nas demências existe frequentemente um comprometimento geral dos traços de substância branca que afecta a integridade da rede de trabalho (por oposição à rede de repouso). Este envolvimento resulta numa desconexão entre os sistemas responsáveis pela recolha e atualização da informação (córtex pré-frontal, fascículos longitudinais), os traços de memória (massa cinzenta) e os mecanismos que geram algoritmos para facilitar o acesso a esses traços (hipocampo).

Esta desconexão é progressiva, e a deterioração da orientação ocorre em paralelo. Assim, os dados mais recentes e mutáveis (dia, hora, novo local, nascimentos recentes na família, nomes de pessoas recentemente conhecidas, idade…) são os primeiros a perder-se, enquanto outros são mais resistentes à deterioração porque as pistas neurais já existem.

Modelos utilizados para produzir materiais

A reabilitação da orientação requer o aumento do estado de alerta, o ensino de estratégias de codificação e a recuperação de ajudas externas.

Para a elaboração dos exercícios de orientação, baseamo-nos principalmente em dois modelos:

• Terapia orientada para a realidade e terapia da reminiscência – flexível e apoiada por ajudas externas,
• e o Modelo de Reabilitação da Orientação de Ben Yishay (Ben Yishay et al., 1987) baseado no modelo atencional de Posner e Petersen (1990).

A Terapia de Orientação para a Realidade e Reminiscência tem como objetivo reorientar o tempo e o espaço do paciente e reforçar os fundamentos da identidade pessoal através da apresentação repetitiva de informações de orientação e da utilização de vários auxiliares externos (Arroyo-Anlló, Poveda Díaz-Marta e Chamorro Sánchez, 2012). Estes materiais são desenvolvidos com base em dois factores: um individual, com actividades que são treinadas com o paciente diariamente, e outro com actividades que podem ser realizadas em grupo através de marcadores interactivos. Especificamente, as intervenções de reminiscência trabalham com grupos etários semelhantes e encorajam a narração partilhada de realidades autobiográficas que promovem a colaboração em grupo para construir significados da biografia (pessoal e partilhada) das pessoas do grupo. Para o efeito, é necessário integrar conteúdos como fotografias, vídeos, canções, palavras. O NeuronUP pretende fornecer interfaces para a partilha destes conteúdos num ambiente amigável e de fácil manuseamento, tanto para os terapeutas como para os pacientes.

O Modelo de Reabilitação da Orientação de Ben Yishay tem um carácter atencional mais forte e uma estrutura teórica mais ampla que é consistente com os pressupostos gerais que tratamos no NeuronUP, especialmente com a ideia de hierarquia funcional. Nesta hierarquia funcional, as actividades destinadas à orientação emergem do primeiro nível hierárquico dos módulos de Ben Yishay, centrados no aumento do nível de alerta.

Além disso, foram seguidos alguns conceitos do Modelo Montessori de intervenção para elaborar as actividades nesta área. Isto deve-se ao facto de os exercícios de orientação serem formulados principalmente (mas não exclusivamente) para a intervenção na demência.

Atenção

A atenção é uma função cognitiva complexa que envolve vários subsistemas e que tem tentado ser explicada de diferentes formas. Segundo a definição de Posner (1995), a atenção é “a seleção da informação para o processamento e a ação conscientes, bem como a manutenção do estado de alerta necessário para o processamento da atenção” (Posner e Bourke, 1999). A atenção é uma função de capacidade limitada que permite distribuir a atividade cognitiva do organismo com base em esquemas situacionais (ORIENTAÇÃO) e em termos de prioridade informativa. Tem duas funções principais: manter o estado de alerta e selecionar a informação pertinente, à qual devem ser dedicados os recursos (MONITORIZAÇÃO E CONTROLO). As características da atenção são as seguintes (Posner, 1995):

A.- A atenção não processa informação; apenas permite ou inibe o processamento de informação. A atenção pode ser distinguida anatomicamente dos sistemas de processamento de informação.

B.- A atenção baseia-se em redes anatómicas, não pertence a uma área específica do cérebro, nem é um produto global do cérebro.

C.- As áreas cerebrais envolvidas na atenção não têm a mesma função, mas diferentes funções são apoiadas por diferentes áreas. Não se trata de uma função unitária.

Que redes atencionais sustentam a atenção?

Existem três redes anatómicas de atenção anatómicas contrastantes, que funcionam como “redes de pequeno mundo” ligadas em grande escala.

• Sistema reticular ascendente (Posner, 1995): Responsável pelas tarefas de tonicidade, regulação dos estados de vigília e estado autonómico para o funcionamento. Os seus principais núcleos estão localizados no tronco cerebral, embora as suas redes se estendam ao longo de vias ascendentes por todo o cérebro. O seu principal neurotransmissor é a norepinefrina (NE). As principais entradas de NE do locus coeruleus são a área parietal, o núcleo pulvinar do tálamo e os colículos, ou seja, as áreas que formam a rede atencional posterior.
• Rede cíngulo-opercular (Dosenbach et al., 2008): é constituída pelo córtex pré-frontal anterior, a ínsula anterior, o CCA dorsal e o tálamo. A sua principal função é manter o conjunto cognitivo estável durante a realização de uma atividade.
• Rede fronto-parietal (Dosenbach et al., 2008): formada pelo córtex pré-frontal dorsolateral, o lobo parietal inferior, o córtex frontal dorsal, o sulco intraparietal, o precuneus e o córtex cingulado medial. A sua principal função é iniciar e ajustar o controlo cognitivo, respondendo de forma diferenciada de acordo com o feedback que recebe dos nossos comportamentos.

O cerebelo funciona como um ponto de ligação entre as redes cingulado opercular e frontoparietal, actuando como um mecanismo de deteção de erros.

A junção das redes fronto-parietal e cíngulo-opercular ocorre através do cerebelo, que funciona como uma “estação de passagem” entre o tálamo (cíngulo-opercular) e o precuneus, o córtex parietal inferior e o córtex pré-frontal dorsolateral (fronto-parietal), actuando como um mecanismo de análise de erros e ligando-se a áreas que detectam (córtex cingulado anterior) e adoptam estratégias (rede fronto-parietal) face ao erro percebido. córtex cingulado anterior) e adoptam estratégias (rede fronto-parietal) face ao erro percebido.

Estas redes anatómicas estão integradas em dois modos ou estados diferentes (Corbetta et al., 2008), uma rede dupla de execução da atenção:

• Uma ventral, responsável pela deteção da saliência dos estímulos ambientais,

• E uma dorsal, que é activada em tarefas de atenção concentrada de duração prolongada, e que também actua guiada pela rede ventral.

As duas redes não estão diretamente relacionadas.

Que processos cognitivos constituem a atenção?

Os processos neurocognitivos são combinados em função do controlo interno da atenção (procura) que o sujeito deve manter.

Estabelecemos um modelo hierárquico semelhante ao de Ben Yishay, mas centrado em conceitos funcionais. Cada um dos processos implica uma complexidade diferente, porque as tarefas (actividades) que se criam no NeuronUP partem de níveis simples em que a atividade é posta em jogo na sua forma mais isolada, enquanto nos níveis complexos dessas mesmas actividades os processos neurocognitivos se combinam em função do controlo interno (exigência) que o sujeito deve manter. Diferenciámos as seguintes funções:

• Velocidade perceptiva: refere-se à velocidade de processamento. Embora esta variável tenha sido originalmente incluída nas competências visuoespaciais, a factorização realizada por Miyake et al. (2000) mostra que a exigência executiva é muito baixa em comparação com outros processos visuoespaciais que requerem memória de trabalho.
• Atenção sustentada: a capacidade do sujeito de manter um foco de atenção contínuo.
• Atenção selectiva: a capacidade de discriminar e de se concentrar no foco de atenção em relação a outros estímulos ambientais.
• Atenção alternada: é a capacidade de alternar dois – ou mais – conjuntos cognitivos, o que, por sua vez, requer a capacidade de os manter no circuito fonológico.
• Heminegligência: Incapacidade de alternar, orientar e/ou dirigir o foco atencional de um hemicampo sensorial -visual, auditivo, corporal, etc.- para o oposto (normalmente o hemicampo afetado é o esquerdo). Consideramos que, embora a heminegligência possa ser considerada como um problema de orientação espacial (Lezak, 2004), existe também literatura que a considera uma perturbação atencional pela sua abordagem terapêutica (Sohlberg e Mateer, 1987, entre outros). Diferenciamos esta perturbação dos problemas de orientação do hemicampo somático que envolvem uma falta de reconhecimento do esquema corporal.

Modelos utilizados para produzir materiais

Existem vários modelos principais nos quais se baseia a reabilitação da atenção. Antes de os explicar, é necessário ter em conta que os processos atencionais não são alheios a outras funções, como a memória, as funções executivas ou a cognição social, e que representam a sua base anatómica e funcional:

• Modelo de atenção para orientação de Ben Yishay (1987): exercícios de tempo de reação; controlo da atenção e consciência dos processos de atenção; manutenção interna dos processos de atenção; processos de controlo da atenção e alternância.
• Os modelos de reabilitação da atenção de Sohlberg e Mateer (1987): Utilizamos o conceito de tarefas hierarquicamente ordenadas por níveis de dificuldade que, em última análise, incluem componentes complexas do controlo da atenção e da memória de trabalho. Os autores conceptualizam a reabilitação da atenção com base nos subprocessos específicos que a compõem.
• Treino de competências específicas de atenção.
• Gestão da pressão do tempo (Fassoti, Kovacs, Eling e Brouwer, 2000).
• Estratégias metacognitivas (Ehlhardt, Sohlberg e Glang e Albin; 2005).

Agnosias

São falhas de reconhecimento, não atribuíveis a défices sensoriais, perturbações psiquiátricas, problemas de atenção, afasia ou falta de familiaridade com o estímulo apresentado (Frendiks, 1969). As agnosias são sensorialmente específicas: o acesso ao reconhecimento pode ocorrer através de uma via sensorial diferente.

Existe um problema em neuropsicologia na concetualização das perturbações da perceção que poderiam ser classificadas como históricas. Desde a formulação do conceito, não é claro se o problema gnóstico se deve a uma perturbação do armazenamento da memória, a uma perturbação perceptiva ou mesmo a um problema de atenção.

Nesta secção vamos centrar-nos principalmente nas agnosias visuais por as considerarmos as mais incapacitantes, porque somos seres que processam o mundo exterior principalmente através da visão.

Agnosias visuais

Os problemas com a formulação de uma teoria do reconhecimento visual não cessaram, apesar das tentativas de vários autores em formular abordagens ao fenómeno. Esta dicotomia tem origem em duas correntes: uma baseada numa análise computacional da perceção visual e outra que procura, a partir de dados neuropsicológicos, corroborar uma teoria da perceção visual.

Assim, o modelo representacional de Marr e Nishihara (1978; 1982) propõe uma solução computacional que tem recebido apoio empírico, mas não o suficiente para ser totalmente testada. O modelo de Biederman com os geons tem mais apoio psicofísico do que o de Marr e Nishihara, mas a teoria não é clara quanto ao número de geons primários existentes, o que a torna menos tratável. Durante a era das teorias computacionais da visão, é feita referência à análise de alto nível, mas não aos níveis primários do processamento visual.

Na NeuronUP aceitamos como válida (devido à evidência empírica que recebeu) uma evolução do modelo de Marr e Nishihara, nomeadamente o modelo de processamento visual de Humphreys e Riddoch. Para além disso, consideramos que existe evidência empírica para ter em conta modelos alternativos como o de Farah ou o de Warrington e Taylor.

Warrington e Taylor propõem um modelo que se sobrepõe, em certa medida, às agnosias aperceptivas e associativas propostas por Lissauer. Durante a primeira fase da perceção, a análise visual ocorre da mesma forma em ambos os hemisférios. A fase seguinte é designada por categorização perceptiva e representa os processos que tornam possível a constância dos objectos, estabelecendo que duas perspectivas diferentes de um objeto são, de facto, representações da mesma coisa. Depois da categorização perceptiva vem a categorização semântica, que envolve a atribuição de significado ao que é percepcionado.

Para Farah, existem dois sistemas de reconhecimento independentes: um baseado num sistema de reconhecimento por partes – que analisa as partes do objeto com base em representações armazenadas dessas características – e um baseado na análise holística – que analisa o ajuste entre as representações holísticas armazenadas e a entrada. Este sistema é compatível com os modelos de representação estrutural – o sistema de análise das partes – e com os modelos baseados no ponto de vista – o sistema holístico. A autora utiliza estes dois sistemas para explicar a evidência de três deficiências de reconhecimento, que são explicadas com base na disfunção destes dois sistemas:

• Prosopagnosia, que corresponde a uma disfunção do sistema de análise holística.
• Alexia, que corresponde a uma disfunção do sistema de reconhecimento por partes.
• A agnosia de objectos, que se explica por uma deficiência parcial de um ou dos dois sistemas, e que se define pelo grau de reconhecimento de um objeto de forma holística ou parcial.

Propõe, portanto, um continuum em que os extremos são os sistemas de análise que explicam as síndromes puras, sendo o espaço entre os dois extremos uma gradação de comprometimento funcional que explica os défices gnósticos presentes.

Segundo Kolb e Wishaw, existem várias teorias que estabelecem relações entre as redes neuronais e certos aspectos do comportamento espacial. Assim, a via dorsal medeia a “visão para a ação”, orientando inconscientemente as acções no espaço em relação à distribuição dos objectos e de nós próprios no espaço (o que está na base do comportamento espacial egocêntrico). Por outro lado, a via ventral mediaria a “visão para o reconhecimento”, orientando as acções, desta vez conscientemente, em relação à identidade dos objectos (o que está na base do comportamento espacial alocêntrico).

Tipos de agnosias

Aperceptivas

Características

• Não há acesso à estruturação perceptiva das sensações visuais.
• Nem desenho nem correspondência.
• Consciência do défice.
• Procura de pormenores no objeto, que podem conduzir ao reconhecimento, mas que são frequentemente fonte de erros constantes.
• Em formas não-massivas: identificação incorrecta de imagens sobrepostas.
• Localização: heterogénea, unilateral ou bilateral posterior, pode ser uma lesão generalizada e difusa – englobando bilateralmente a área parieto-temporo-occipital posterior, embora por vezes focal, afectando os giros temporoccipital inferior, lingual e fusiforme.

Tipos

A nomenclatura aperceptiva para todos os défices abrangidos não é exaustiva. Muitos doentes apresentam défices específicos e podem realizar algumas tarefas perceptivas, enquanto outros não (por exemplo, uma pessoa pode discriminar formas e não ser capaz de realizar a discriminação figura-solo). Distinguir discriminação de formas, discriminação de brilho, discriminação de cores e discriminação de formas.

• Agnosia das formas.
• Agnosia de transformação: défice de categorização perceptiva: incapacidade de reconhecer objectos em perspectivas não canónicas. Teste da perspetiva visual.
• Agnosia de integração: incapacidade de reconhecer a relação global entre os pormenores de um conjunto. Tarefas de decisão de objectos com imagens e silhuetas.
• Simultagnosia: Incapacidade de reconhecer imagens complexas, podendo ser percebidos detalhes, fragmentos ou objectos isolados, sem que seja possível uma síntese coerente; os indivíduos não conseguem ver mais do que um único objeto de cada vez.
  • Dorsal: lesão parieto-occipital bilateral, relacionada com perturbações oculomotoras.
  • Ventral: lesão temporo-occipital esquerda, associada a problemas de perceção.
• Localização: heterogénea, unilateral ou bilateral posterior, pode ser uma lesão generalizada e difusa – englobando bilateralmente a área parieto-temporo-occipital posterior, embora por vezes focal, afectando os giros temporoccipital inferior, lingual e fusiforme.

Associativas

Características

• Estruturais: Falhas na representação estrutural dos objectos. Acesso tátil preservado. Possibilidade de cópia de desenhos. Os objectos reais são melhor reconhecidos do que as imagens. Lesão bilateral dos giros lingual e fusiforme.

• Défices de reconhecimento apesar de uma capacidade perceptiva normal. Para diferenciar, é preciso verificar se o sujeito retém a descrição de um objeto e é capaz de a copiar.
• Não fazem a correspondência dos objetos por categoria ou função e apresentam erros morfológicos, funcionais e perseverativos.
• Tentativa de apresentar o estímulo por meio de outra via sensorial.
• As lesões geralmente afetam a região posterior do hemisfério esquerdo.

• Polimodal: falha no reconhecimento de objetos e suas funções. Erros perseverativos na nomeação e erros semânticos. Não há imitação do uso de objetos pelo uso verbal. O desenho e a correspondência determinam o estado. Caracteristicamente, o acesso não ocorre por meio de outras vias sensoriais. O desenho é mal executado, assim como as descrições de objetos, em oposição às palavras abstratas. Lesão na área 39 – curva angular esquerda – ou com as vias aferentes a ela, lobos lingual e fusiforme.

• Agnosias categóricas: déficits no nível de processamento semântico de percepções estruturais ou no nível de acesso a esse processamento. Vamos dissociar o reconhecimento de objetos do reconhecimento de ações. O déficit contrasta com a preservação do conhecimento verbal na nomeação de objetos a partir de sua definição verbal. Pode haver um déficit na memória semântica.

Agnosias de cores e acromatopsia

Incapacidade de nomear as cores mostradas ou de selecionar uma cor nomeada pelo examinador.

• Acromatopsia: incapacidade de perceber cores em parte ou em todo o espaço visual. Lesão uni ou bilateral que afeta o córtex ventromedial inferior, o giro lingual e as estruturas fusiformes, especializadas na codificação de cores.
• Agnosia de cores: incapacidade de associar cores a objetos.
• Anomia de cores.

Prosopagnosias

Incapacidade de reconhecer e/ou integrar características faciais em um todo reconhecível ou significativo.

– Geralmente, lesões temporo-occipitais bilaterais, embora uma lesão unilateral direita da conjunção occipitotemporal em conexão com a área parhipocampal direita seja útil.

• Prosopagnosia progressiva primária.

• Prosopagnosia amnéstica.

Modelos usados para produzir materiais

Não existe um modelo específico para a reabilitação de agnosias, pois elas dependem de cada modalidade específica. Entretanto, podemos falar de técnicas específicas para a compensação dos déficits funcionais que elas causam. Nesse sentido, embora seja provável que modelos de reabilitação baseados em realidade virtual e hardware possam promover a reabilitação de alguns tipos específicos de agnosia (especialmente processos espaciais, táteis e imaginativos), o software é aplicável à reabilitação de agnosias visuais e auditivas, servindo inclusive como suporte para intervenções de outras modalidades.

O objetivo de nossas atividades é promover o escaneamento visual e a discriminação de características visuais (agnosias visuais); construção e discriminação de 3D; fazer associações entre estímulos auditivos e formas/objetos/pessoas específicas por meio de estratégias de discriminação; diferenciar palavras de não-palavras etc.

Para isso, realizamos um treinamento específico em exploração visual, desenvolvendo materiais que podem ser analisados por meio de autoinstruções.

Também produzimos materiais recortados que podem ser usados para discriminação de formas e estimativa de recursos diferenciais:

• Jogos para discriminação de tonalidades de cores.
• Jogos para construção em 3D.
• Jogos para a discriminação de estímulos salientes semelhantes.
• Jogos em que estímulos reconhecíveis podem ser colocados para discriminar elementos semelhantes, mas de natureza diferente (objetos perigosos versus objetos seguros).
• Desenho e criação de mapas para orientação espacial.
• Quebra-cabeças em 3D.
• Desenvolvimento de programas para segmentação de hemicampos espaciais.
• Elaboração de instruções e diretrizes para a análise de objetos.

Apraxias

_{Esclarecimento: Isso não inclui os déficits aparentemente práxicos que se devem à ausência ou ao déficit no sistema conceitual sobre objetos (ou seja, o sujeito não sabe que X é uma ferramenta). Outros aspectos do sistema conceitual envolvidos na praxia estão incluídos: esquemas de execução motora com ferramentas, objetos ou execução com partes do corpo, identificação de gestos e planejamento motor (sequenciamento na execução motora). Além disso, estão incluídos os déficits nos comandos que regulam a execução motora em termos temporais e espaciais – sistema de produção. Não inclui déficits sensoriais, nem déficits devidos à bradicinesia ou a outros distúrbios do movimento, nem deficiências na compreensão, na capacidade executiva (planejamento) ou na inteligência.}

A apraxia não é um distúrbio devido à perda de significado dos objetos, nem a uma disfunção motora primária. É um déficit cognitivo-motor heterogêneo, no qual a capacidade de executar movimentos intencionais é prejudicada, não atribuível a uma incapacidade de compreensão, agnosia ou dificuldades motoras (tremor, ataxia, distúrbios posturais).

A apraxia está fortemente associada à degeneração córtico-basal, às lesões do hemisfério esquerdo e às demências.

Apesar de sua importância na realidade clínica, o problema da formulação das apraxias é muito mais agudo do que o da formulação das agnosias, discutido acima. Isso se deve a dois aspectos: por um lado, a formulação inicial do conceito (Liepmann, 1900); por outro, a extensa distribuição dos principais circuitos anatômicos que sustentam essa função (eixos frontotemporal e frontoparietal – “sistemas de neurônios-espelho” -, gânglios basais, cerebelo e substância branca).

Modelos de apraxia

Um modelo amplamente utilizado para a explicação das apraxias é o de Rothi, Ochipa e Heilman (citado em Junqué, 1999), que distingue duas vias de entrada visual (imitação e ação do objeto) e uma via verbal (solicitação de comando). Essas entradas de informações produzem léxicos de entrada de ação, enquanto a produção e a realização ocorrem por meio de um léxico de saída. Os tipos de atos motores que são alterados na apraxia seriam:

• Movimentos transitivos: relacionados ao uso de objetos.

• Movimentos intransitivos: relacionados à execução de gestos simbólicos, comunicação não verbal [com significado] ou movimentos intransitivos sem significado [imitação].

Tipos de apraxia

Ideomotoras

Componente espacial e temporal da execução motora: programas de ação, execução do ato motor (espacial e temporal).

Ideatorias

Componente conceitual do desempenho motor: conhecimento da função do objeto, conhecimento da ação e conhecimento da ordem serial dos atos que levam a essa ação.

Bucofacial e ocular

_{Esclarecimento: Os distúrbios de linguagem, como a apraxia da fala e a agrafia apráxica, não estão incluídos nesta seção, embora saibamos que alguns autores os conceituam como distúrbios na execução e/ou conceituação dos engramas motores da produção da fala. Esse tipo de deficiência é considerado na seção Linguagem.}

Bucofacial: capacidade de executar movimentos intencionais com estruturas faciais, incluindo bochechas, lábios, língua e sobrancelhas.

Ocular: incluindo apraxia ocular e das pálpebras. Pálpebra: capacidade de realizar ações com as pálpebras. Ocular: capacidade de realizar movimentos oculares sacádicos sob comando.

Visoconstrutivas

Capacidade de realizar o ato motor distribuindo corretamente (relação entre todas as partes) a execução dos movimentos nos eixos espacial e temporal. Envolve o planejamento referente às estimativas visuoespaciais – sobre o objeto – que o sujeito realiza para executar o comportamento. A diferença com o planejamento (na função executiva) está no fato de que, enquanto a praxia é um caso específico que envolve o ato motor e a distribuição de sua execução, o planejamento envolve estimativas semânticas e temporais de atos, mas não necessariamente a execução de engramas motores. Também não estão incluídas aqui as habilidades visuoespaciais, que não envolvem a execução motora ou a relação das partes e do todo de um determinado objeto – sem transformações – mas transformações mentais com objetos.

Breves considerações sobre as apraxias: Uma classificação alternativa poderia ser estabelecida de acordo com a realidade da avaliação neuropsicológica (gestos transitivos, intransitivos, imitativos, sob comando, com ferramentas, espontâneos, atos simples, atos em série). Ela também poderia ser complementada pelos modelos de Cubelli et al. (2000) ou pelo modelo de Buxbaum e Coslett (2001).

Sistemas funcionais das práxis

Os sistemas funcionais envolvidos na práxis são variados. Podemos distinguir até seis sistemas envolvidos no movimento. Cada um deles tem uma especificidade funcional, mas, como no caso da atenção, o movimento é uma atividade composta de subprocessos inter-relacionados.

Cerebelo:

Envolvido no ajuste fino dos movimentos e em sua execução temporo-espacial. É uma estação central que contém o aprendizado motor e corrige os movimentos, exercendo um monitoramento de baixo nível.

Gânglios basais:

Esses são nós importantes para o processamento motor. Sua função é regular e filtrar as informações neurais provenientes de outras áreas (tálamo) para processamento na área de processamento superior (córtex). Os gânglios basais têm efeitos opostos sobre o comportamento motor, dependendo das vias envolvidas. A via direta envolve o impulso neural excitatório do tálamo para o córtex, aumentando a atividade motora. A via indireta diminui a entrada excitatória das duas áreas, diminuindo assim a atividade motora. Além disso, os gânglios basais desempenham uma função importante no sistema de recompensa, participando da previsão da rapidez ou do atraso das recompensas” (Tanaka, Doya, Okada, Ueda, Okamoto e Yamawaki, 2004).

Lóbulo parietal (áreas 5 e 7):

A área 5 está especialmente envolvida na manipulação de objetos, enquanto a área 7 está envolvida em questões visuoespaciais de movimento.

Lobo inferoparietal esquerdo:

Elas contêm engramas automatizados por meio da experiência; quando são realizados cálculos dos movimentos para fins de tomada de decisão, essas áreas são um “depósito” onde os padrões de movimento adquiridos são pesquisados.

Áreas 39 e 40 de Brodmann (giro angular e supramarginal esquerdo):

Essas são áreas multimodais e polimodais de integração de informações sensoriais, o que permite a transformação de representações em movimento.

Quando passamos para um polo anterior do cérebro, as funções são menos automatizadas e envolvem processos cognitivos de nível mais alto (planejamento, sequenciamento temporal, recuperação de esquemas de memória, tomada de decisões, flexibilidade).

“Loop” do motor frontal:

Área motora suplementar, córtex pré-motor e córtex motor primário. Trata-se de um loop articulatório semelhante ao motor, uma rede de processamento cognitivo elevado que envia comandos motores para os diferentes núcleos de execução.

Córtex pré-frontal:

Ele realiza os cálculos necessários para a tomada de decisões sobre o movimento, adapta estratégias motoras, monitora o feedback motor e gera padrões de movimento.

Estratégias para a reabilitação de apraxias

A análise do desempenho motor de cada paciente permite estabelecer os processos específicos que estão prejudicados. Dependendo do processo alterado, uma ou outra técnica será enfatizada durante a reabilitação. Também é importante estabelecer o tipo de comportamento a ser reabilitado. Às vezes, o objetivo da reabilitação é a imitação de gestos, enquanto em outros casos são sequências intencionais ou a reabilitação com uma ferramenta específica. Em qualquer caso, o objetivo (Buxbaum et al., 2008) nunca é curar a apraxia, mas compensar os déficits presentes, buscando a independência funcional, minimizando os efeitos da apraxia na vida diária. O tratamento das apraxias (e de outros déficits que envolvem funções espaciais) pode ser acompanhado de estimulação proprioceptiva.

Há duas abordagens principais para a reabilitação da apraxia (Edman, Webster & Lincoln, 2000): generalização do treinamento e abordagens funcionais. A generalização do treinamento baseia-se na ideia de que um paciente pode generalizar o treinamento em uma área funcional com conteúdo simples para outras atividades e conteúdos funcionais mais complexos, porém semelhantes. A abordagem funcional busca reabilitar ou compensar o sintoma, e não a causa, e trabalha com atividades específicas da vida diária. Ambos os modelos são adotados nas atividades que desenvolvemos.

O objetivo da reabilitação é compensar os déficits cognitivos, visando ao funcionamento independente.

Os materiais foram projetados para serem significativos e lúdicos, formando a sequencialidade das ações e a adaptação dessas sequências motoras a contextos variáveis.

Um aspecto específico é a reabilitação espacial do comportamento. Para isso, desenvolvemos um projeto no qual o sujeito pode ver suas ações simultaneamente no computador por meio de eixos que dividem o espaço, de modo que ele receba feedback imediato sobre sua execução.

Os princípios que orientam o desenvolvimento de materiais são modelagem, encadeamento, aproximações sucessivas e aprendizado sem erro (embora em muitas apraxias o cerebelo esteja preservado e seja capaz de armazenar informações do aprendizado, portanto, o erro pode ser necessário para obter feedback e treinar movimentos).

Também integramos algumas técnicas e auxílios às atividades. Trabalhamos com a possibilidade de introduzir a personalização nas instruções de análise de sequência. Outros aspectos que desenvolvemos nas atividades são as dicas na execução das sequências, o uso da imitação e a possibilidade de integrar vídeos de imitação e repetição na plataforma.

A abordagem funcional usa atividades concretas da vida diária.

O objetivo futuro nessa função é a sistematização de uma infinidade de comportamentos com a possibilidade de personalizar abordagens sucessivas.

Habilidades visuoespaciais

As habilidades visuoespaciais são as capacidades de perceber, apreender e manipular um objeto mentalmente. Como se trata de uma habilidade que envolve orientação intrapsíquica e manipulação mental de elementos espaciais, nós a diferenciamos das habilidades de reconhecimento – que são tratadas nas agnosias visuais -, de localização no espaço – que são tratadas nas agnosias de orientação e corporal – e do componente espacial do movimento – que é tratado nas apraxias.

As habilidades visuoespaciais são um componente específico da função visuoespacial que se limita à percepção, apreensão e manipulação de objetos mentais. As deficiências das habilidades visuoespaciais são “perturbações na formulação de atividades em que a forma espacial do produto é insatisfatória, desde que não haja apraxia de movimentos simples” (Benton, 1969). Eles estão associados ao hemisfério não dominante para a fala e geralmente são acompanhados por defeitos na percepção espacial. Esses déficits estão entre as disfunções mais prováveis após a lesão do lobo parietal, independentemente do hemisfério. Os distúrbios de construção assumem formas diferentes, dependendo do hemisfério afetado. Se o hemisfério afetado for o esquerdo, eles perturbam a programação ou a ordenação dos movimentos necessários para a atividade de construção (praxia e planejamento). As lesões no hemisfério direito envolvem a interrupção das relações espaciais ou a manipulação mental espacial.

Habilidades visuoespaciais: memória de trabalho visuoespacial

Os processos visuoespaciais exigem maior envolvimento executivo e são mais sensíveis à interrupção durante a execução de outras tarefas.

A memória de trabalho visuoespacial é considerada um subcomponente da memória de trabalho, relacionada às funções executivas, mas sem se sobrepor a elas. A agenda visuoespacial funciona como um sistema de trabalho com armazenamento limitado e não específico (específico da modalidade), capaz de integrar informações visuais e espaciais em uma representação unitária (Baddeley, 2007). Os processos visuoespaciais (menos automatizados do que os verbais, compostos de itens menos familiares e com um processo de verificação de resultados mais complexo) exigem maior envolvimento executivo e, portanto, são mais sensíveis a interrupções durante a execução de outras tarefas que exigem maior carga atencional/executiva.

Miyake, Friedman, Rettinger, Shah e Hegarty (2001) propuseram um modelo funcional triplo que consiste em: visualização espacial, relacionamento espacial e percepção visuoespacial. A visualização espacial compreende processos de apreensão, codificação e manipulação mental de formas espaciais (3D). As relações espaciais (rotação) são transformações mentais que envolvem manipulações de objetos 2D em que a velocidade é um fator relevante. A rotação mental envolve dois processos: primeiro, a representação de um objeto e, segundo, a transformação mental dessa representação, de modo que a figura resultante seja comparada com a original. Por fim, a velocidade perceptual visuoespacial é a velocidade e a eficiência de fazer julgamentos perceptuais sem transformações. Os três fatores são separáveis, mas estão correlacionados.

Esses três processos diferem no grau em que exigem componentes executivos (determinados fatorialmente pela concentração de oxigênio nas áreas cerebrais). As tarefas de rotação espacial estão em um ponto intermediário de demanda executiva. As tarefas de visualização espacial exigem mais controle executivo. As tarefas de percepção visuoespacial têm um perfil de baixa demanda executiva. Quanto maior for a demanda executiva exigida pelo processo – em termos de controle de atenção e alocação de recursos – maior será a relação com o raciocínio e a inteligência psicométrica (Conway, Kane e Engle, 2003).

Devido ao exposto acima, incluímos o primeiro dos três fatores (velocidade perceptual) na função de atenção, pois ele exige pouca demanda executiva, sendo processos dependentes do tempo de reação.

Base anatômica das habilidades

A função espacial visual lida com representações visuais estáveis, transforma-as e verifica as respostas às situações.

As imagens visuais e a retenção de itens são fundamentais para compreender a base anatômica das habilidades visuoespaciais. Embora o consenso atual seja de que as funções visuoespaciais compartilham os substratos neurais das funções visuais, há também uma função visuoespacial que manipula representações visuais estáveis independentes de entradas visuais (Moulton e Kosslyn, 2009), transforma-as e testa respostas a situações. E essa capacidade está fortemente relacionada à memória de trabalho.

Devido à sua natureza multifatorial, portanto, é necessário entender que essas funções ocorrem em grandes escalas neurais, envolvendo todo o cérebro. Por depender de componentes da memória de trabalho, consideramos que o córtex pré-frontal dorsolateral é fundamental para a execução desse tipo de processamento. Além disso, o córtex parietal direito contém esquemas espaciais que permitem a análise espacial de objetos e até mesmo a ordenação espacial de sequências numéricas. Por fim, foi demonstrado que o cerebelo é um componente importante na rotação espacial mental (Molinari, Petrosini, Misciagna e Leggio, 2003), considerando a reabilitação desses distúrbios como uma etapa anterior à reabilitação motora.

Reabilitação das habilidades

Os materiais desenvolvidos para a reabilitação de habilidades visuoespaciais são hierárquicos (em termos de complexidade analítica) e se baseiam em técnicas que se mostraram eficazes (Cicerone et al., 2000). Conforme mencionado por Weinberg (1979), os déficits nas habilidades visuoespaciais podem ser melhorados com o tratamento em vários níveis de processamento visuoespacial, portanto, para obter resultados robustos e mais generalizáveis, pode ser benéfico usar tanto atividades de habilidades acadêmicas complexas quanto atividades de processamento visual e de manipulação. Algumas das técnicas que usamos para desenvolver nossos materiais incluem:

• Materiais para treinamento em escaneamento e análise visual.
• Rotações de objetos em 3 dimensões.
• Auxílios para a análise de componentes visuais.
• Treinamento na análise das características básicas dos estímulos, como profundidade, tamanho, distância entre objetos.
• Treinamento em orientação visuoespacial.
• Treinamento em organização visuoespacial simples e complexa.
• Atividades para conscientização somatossensorial (recomendações).
• Treinamento em técnicas de organização espacial.
• Técnicas de imaginação visual.

Os materiais nos permitem exercitar as habilidades visuoespaciais em vários níveis, mas também contêm exercícios lúdicos com elementos abstratos, mas também significativos para o sujeito que os executará. Portanto, propomos exercícios que também integram a visuoconstrução com materiais com volume (3D) para formar elementos reais e pistas espaciais para leitura, entre outros.

Como pode acontecer com as praxias, muitos desses materiais servem para adquirir estratégias para compensar os déficits, em vez de curar os problemas, e visam ensinar estratégias generalizáveis para a vida cotidiana. A prática de habilidades visuoespaciais em pessoas com heminegligência, acompanhada de treinamento em varredura visual, é reconhecida como uma prática eficaz que permite a generalização dos resultados para várias áreas da vida (acadêmica, trabalho, leitura, atividades da vida diária etc.) (Gordon, Hibbard, Egelko, Diller, Shaver e Lieberman, 1985), sendo a prática intensiva em níveis a melhor estratégia possível.

Memória

A memória é a capacidade de recuperar informações aprendidas anteriormente (codificadas e armazenadas) de forma eficaz. De acordo com Wilson (2009), ela pode ser conceitualizada em diferentes termos: em termos de tempo; como memória dependente de informações; como memórias específicas de modalidades; como estágios de recordação, recuperação ou reconhecimento; como memória implícita ou explícita; ou como memória retrógrada ou anterógrada. A seguir, discutiremos brevemente o modelo de Larry Squire, embora queiramos enfatizar os modelos de processos de memória. Embora esses processos não estejam integrados à estrutura conceitual da plataforma, eles foram levados em consideração no desenvolvimento dos materiais.

Sistemas

Os modelos que se concentram nos processos de memória complementam os modelos de sistemas.

Squire (1987) propõe uma representação esquemática na qual ele divide os sistemas de memória com base na propriedade de que seu conteúdo pode ser verbalizado ou declarado, em oposição ao conhecimento processual sem a necessidade de recordação consciente. A memória declarativa pode ser diferenciada entre fatos (M. semântica) e eventos (M. episódica). A esses sistemas podem ser acrescentados dois: um sistema de memória de curto prazo, dois tipos de memórias curtas sensoriais e conceituais relativamente automáticas e um sistema de representação perceptual (módulos específicos de domínio que operam em informações perceptuais na forma e estrutura de palavras e objetos). As propriedades de cada um dos sistemas são:

Memória declarativa:

Recordação consciente de eventos e fatos. Compara e contrasta informações, codifica memórias em termos de relações entre vários itens e eventos. Consiste em representações flexíveis e representações autobiográficas e do mundo. É classificada em termos de verdadeiro ou falso. É proposicional e obedece ao princípio da exclusividade (o que é específico do item ou evento).

Memória processual:

Não é verdadeiro nem falso (não tem essa qualidade). É disposicional. Não coleta eventos, mas age e processa comportamentos. É modificável com sistemas de ação específicos e é ativado pela reativação de sistemas.

Os dois servem a propósitos diferentes e são funcionalmente incompatíveis, embora estejam relacionados, o que satisfaz os critérios de Tulving para que os sistemas de memória sejam considerados como tal. Eles trabalham em paralelo para apoiar o comportamento: se uma forma de conhecimento for prejudicada, a outra pode surgir para manter o aprendizado necessário em outro formato.

O leitor deve consultar o trabalho de Moscovitch (1994), que propõe um modelo no qual há três componentes modulares de memória e um sistema frontal central. Cada um dos sistemas mediaria processos que dominam o desempenho em diferentes tipos de tarefas de memória (veja a figura).

De acordo com a Teoria da Zona de Convergência de Damásio (1989), o córtex cerebral sensorial posterior e médio contém traços de memória fragmentados que contêm componentes característicos – de eventos, objetos, etc. – que podem ser reativados por âncoras combinatórias apropriadas. Os padrões de atividade neural que correspondem às propriedades físicas distintas de uma entidade são registrados nas mesmas conexões cerebrais que são ativadas durante sua percepção. Entretanto, os códigos que permitem que as coincidências espaciais e temporais sejam ancoradas e descritas são armazenados em traços neurais separados chamados zonas de convergência. As zonas de convergência provocam e sincronizam padrões de atividade neural correspondentes a representações fragmentadas (mas organizadas) no cérebro, dependendo da associação de informações. Essa associação é dada pela experiência e é feita com base na similaridade, localização espacial, sequência temporal, coincidência temporal-espacial ou outros parâmetros.

Processos

Os processos de memória são processos neuropsicológicos executados para aprender/codificar, armazenar ou recuperar informações e o fazem por, de ou para os sistemas de memória. Eles são divididos em:

• Processos implícitos de aquisição e armazenamento, processos associativos, processuais, de elaboração e construtivos.
• Processos de recuperação: ativação e fluência, familiaridade, busca associativa, recuperação construtiva e inferencial.
• Processos de esquecimento: decaimento, interferência, inibição, distorções.
• Processos de consolidação e reconsolidação.

Sistemas de memória funcional

A concepção que temos está próxima da proposta de Damásio em sua teoria de traços de memória e zonas de convergência é semelhante.

As estruturas do lobo temporal são necessárias para armazenar informações declarativas e, por algum tempo, recordá-las. No entanto, as informações declarativas consolidadas acabam sendo independentes do hipocampo, sendo distribuídas por todo o córtex cerebral, dependendo de cada característica da informação que é codificada. Quando nos lembramos, envolvemos várias áreas. Em primeiro lugar, o hipocampo é responsável pela implementação de um algoritmo, que é um código de armazenamento para as informações distribuídas. No modelo de Squire, a memória declarativa depende do hipocampo e a memória não declarativa não. Nesse modelo, o córtex pré-frontal e o córtex parietal estão envolvidos nos processos de memória de trabalho; a memória processual, nos gânglios basais; o condicionamento instrumental, nos gânglios basais e no cerebelo; e o condicionamento clássico pode depender de uma preparação emocional, de modo que a ativação da amígdala desencadeia um processo rápido de recordação de associação.

Junqué (2009) fornece um modelo anatômico para explicar a memória. Para que o processamento de informações persista na memória de longo prazo, as estruturas temporais mediais devem mediar o processo. Um distúrbio nessa estrutura implicaria amnésia retrógrada. As projeções do córtex alcançam o córtex hipocampal e o córtex perirrinal e, em seguida, passam para o córtex entorrinal e vários locais na formação hipocampal (CA3 e CA1, giro denteado). Essa conectividade permite que grandes partes do córtex tenham acesso ao hipocampo. As informações podem retornar ao neocórtex por meio do subículo e do córtex entorrinal.

As informações processadas no lobo temporal medial também chegam às áreas críticas de memória no diencéfalo e, a partir daí, por meio do trato mamilotalâmico, ao núcleo anterior do tálamo. O núcleo dorsomedial do tálamo e as projeções da amígdala recebem informações do córtex perirrinal.

O lobo pré-frontal é um alvo importante para as estruturas diencefálicas e do lobo temporal medial. Os núcleos talâmicos anterior e dorsomedial projetam-se para o córtex frontal ventro-medial e dorsolateral. Além disso, o córtex entorrinal e o subículo enviam projeções importantes para o córtex ventro-medial.

As estruturas mediais do lobo temporal e do tálamo medial são componentes do sistema de memória essencial para a memória declarativa de longo prazo. Esse sistema é necessário no aprendizado e por um período de tempo depois disso, enquanto o processo de consolidação no córtex cerebral se desenvolve lentamente, presumivelmente por meio do sono.

A memória de curto prazo é independente desse sistema. Os hábitos, as habilidades, a preparação e algumas formas de condicionamento também são independentes das estruturas temporais mediais e do tálamo. A memória processual depende do sistema frontoparietal, do neostriatum e do cerebelo. O priming perceptual depende de áreas cerebrais posteriores.

Princípios e técnicas para a reabilitação da memória

Princípios

As pessoas manipulam ativamente as informações, portanto, as estratégias e os materiais precisam ser adaptados.

O uso de técnicas específicas para desenvolver materiais de reabilitação requer o conhecimento de alguns princípios básicos do treinamento da memória que servem para melhorar o processo de aquisição e recuperação de informações em cada disciplina. A aplicação de qualquer técnica a qualquer assunto não é útil nem prática para o profissional. A primeira coisa a fazer é adaptar as estratégias e os materiais às nossas disciplinas. De acordo com Wilson (1989):

• O material deve ser simples, com pouca carga de informações – pelo menos nos estágios iniciais, acrescentamos.
• As instruções devem ser claras e concisas.
• O participante deve entender as instruções.
• O material deve ser adaptado, tanto na forma quanto na linguagem utilizada.
• Estabeleça associações entre os elementos que são lembrados (pessoas, músicas, contextos, datas, atividades) e os elementos a serem aprendidos.

Na NeuronUP, seguimos o princípio dos níveis de processamento de Lockhart (1972): o sujeito deve manipular e não ser uma receita passiva para o aprendizado. O desenvolvimento de material significativo ligado a situações da vida cotidiana é um princípio que também pode ser adaptado aos postulados dos níveis de processamento.

Técnicas

Por um lado, há o treinamento de estratégias internas de memória; por outro lado, há adaptações e auxílios externos. As atividades que elaboramos são baseadas em ambas as realidades, mas têm um tratamento diferente dependendo do tipo de atividade ou utilidade que será elaborada.

Treinamento em estratégias internas de codificação, armazenamento e recuperação

Verbais

• Organização (estratégias de codificação, como a criação de grupos de categorias ou fonética – menos eficaz -). Adaptar os estímulos ao paciente.
• Associação Dar um contexto semântico às informações processadas, formando histórias, rimas, canções (processamento auditivo), associação contextual, etc.
• Acrônimos (iniciais de nomes ou coisas, formando outros nomes) e mnemônicos.
• Aprendizagem sem erros.
• Recuperação espaçada (Landauer e Bjork, 1978) com prática distribuída (Baddeley, 1999).
• Repetição.
• Aprendizado sem erros.
• Tentativa e erro.

Visuais

• Visualização: pares associados para criar imagens. Palavras e imagens. Geração de estratégias visuais para recuperação de memória.
• Técnica de loci (lugares)

Adaptações ambientais e auxílios externos

São medidas destinadas a estabelecer adaptações no ambiente, de modo que as demandas de memória sejam reduzidas a um nível mais gerenciável.

• Treinamento no uso de etiquetas com imagens, cores e nomes.
• Medidas para facilitar o acesso a informações armazenadas anteriormente: alarmes, cronômetros.
• Registro de informações: gravadores ou diários. Desenvolvimento de materiais de apoio para facilitar o acesso a conteúdos significativos.
• Às vezes, o uso dessas estratégias envolve educar o ambiente próximo do paciente.

As principais características desse tipo de adaptação são:

• Ativo, oportuno (no momento certo) e específico (comandos simples).
• Fácil de generalizar.
• Mais simples do que as estratégias internas: é preciso descarregar a memória do paciente.
• Muito útil nos pacientes mais graves.
• Mais eficaz quando os pacientes, apesar de seus problemas de memória, apresentam:
  • Inteligência média ou superior.
  • Raciocínio.
  • Consciência dos déficits.
  • Capacidade de iniciar o comportamento.

Treinamento em gerenciamento de agenda

Sohlberg e Mateer (1989) propõem usos para um diário que incluem: orientação (informações autobiográficas), memória (atividades a serem realizadas), calendário, tarefas, transporte, nomes de pessoas conhecidas, atividades de trabalho, mapas.

As fases do treinamento no uso de um diário são as seguintes:

• Aquisição: seções de aprendizado, objetivos e uso do livro.
• Aplicação: onde e quando usar o diário.
• Adaptação: demonstração do uso apropriado no ambiente.

Schmitter, Edgecombe, Fahy, Whelan e Long (1995) propõem o uso do diário pessoal, entre outros, para apoiar os seguintes aspectos: Notas pessoais (informações autobiográficas), Diário, Calendário, Nomes, Atividades de trabalho. De acordo com esses autores, as fases de treinamento para o uso de diários são as seguintes:

• Antecipação: identificar déficits de memória e demonstrar a necessidade de auxílios externos.
• Aquisição: ensinar o objetivo de cada seção.
• Aplicação: Como fazer anotações

Linguagem

A linguagem é a capacidade de elaborar e comunicar processos de pensamento através da execução motora de um sistema de gestos (comunicação não verbal), símbolos (escrita e leitura) e sons (fala). É um fenómeno que requer a coordenação de uma rede neural distribuída, com áreas que variam em especificidade funcional. Embora o hemisfério esquerdo (nas pessoas dextras) seja mais dominante, as funções do hemisfério direito podem também produzir perturbações da linguagem, como a prosódia ou a deteção da intencionalidade (ironias). A lesão de cada um dos nós necessários para um funcionamento competente pode resultar em deficiências num aspeto específico do processamento da linguagem, que podem ocorrer em:

• Codificação
• Produção (articulação, execução, modulação)
• Compreensão
• Denominação
• Contextualização
• Motivação

Os quatro níveis em que a língua pode ser afetada são: sintático, semântico, fonológico e morfológico.

Alterações linguísticas

O objetivo do presente documento não é fornecer uma classificação exaustiva destas desordens. Para uma classificação exaustiva das diferentes disfunções da comunicação (excluindo as disfunções do espetro do autismo), ver Junqué e Barroso (2009), ou Martinell Gispert-Saúch (2012). Em seguida, definimos os principais défices abordados na linguagem.

• Afasia: perda ou perturbação da linguagem em consequência de uma lesão cerebral adquirida. Existe uma deficiência na produção e compreensão da linguagem; a gravidade da perturbação em cada área varia. A perturbação fundamental é no processamento da linguagem. Não se trata de um problema percetivo ou motor. Também não se trata de uma perturbação dos processos de pensamento. Ocorre quando a lesão danifica a rede neuronal que permite que as imagens internas ou os pensamentos sejam transformados em símbolos e estruturas linguísticas adequadas, ou impede a tradução de palavras ouvidas, ou de texto escrito, em ideias e pensamentos não verbais.
• Alexia: perturbação da leitura que aparece como consequência de uma lesão cerebral em indivíduos que já tinham adquirido a leitura. Desta forma, diferencia-se das perturbações durante a aquisição da leitura, as dislexias.
• Agrafia: perda da capacidade de produzir linguagem escrita devido a uma lesão cerebral. Na maioria dos doentes afásicos, a perturbação da escrita tem características semelhantes à perturbação da expressão oral.
• Aprosódia: São perturbações da fala que afectam a entoação, a melodia, as pausas, a tensão e o acento. Existem três tipos: hiperprosódia (uso excessivo da prosódia), disprosódia (ou prosódia atáxica, uma alteração na qualidade da voz que pode resultar num “sotaque estrangeiro”; retida como resultado da recuperação de afasia não fluente) e aprosódia (capacidade limitada de modular a entoação).

Classificação das funções linguísticas

Seguimos parcialmente a classificação de Lezak (2004) das funções da linguagem.

Leitura

Capacidade de identificar e transformar símbolos escritos – num código – em representações internas. Envolve a discriminação de símbolos e palavras, a sua associação fonética e a compreensão de esquemas de relações gramaticais (fonemas, palavras, frases, parágrafos e textos) na linguagem escrita. Não envolve a compreensão, nem se inclui na Repetição ou Linguagem Espontânea quando a linguagem falada é uma leitura em voz alta. Também não se trata de agnosia de forma (o sujeito é capaz de identificar duas letras ou números iguais).

Escrita

Capacidade de produzir linguagem escrita, que não implica a compreensão. Existem três variantes principais: cópia de textos, palavras ou textos ditados ou escrita espontânea.

Compreensão

Capacidade de compreender o significado semântico através da combinação de símbolos (escrita) ou fonemas (língua falada) em estruturas gramaticais (palavras, frases, textos, sentenças, etc.). A compreensão não envolve fórmulas linguísticas – ironias, duplos sentidos, etc. – ou significados alternativos da mensagem (que requerem abstração, como o significado dos provérbios). Também não envolve a prosódia ou o tom emocional do discurso.

Denominação

Capacidade de nomear e/ou identificar objectos, pessoas ou factos, demonstrada por confrontação visual (desenhos ou fotografias) ou verbal (definições). A perturbação desta capacidade pode surgir como consequência da destruição total ou parcial da reserva semântica, ou como consequência de uma perturbação da capacidade de procurar o termo (por exemplo, em comportamentos de aproximação linguística). As anomalias devidas a problemas de compreensão, de produção linguística ou a falhas de reconhecimento não estão incluídas.

Vocabulário

Quantidade de informação relacionada com palavras no armazém semântico (número de palavras que o sujeito possui).

Repetição

Capacidade de transformar fonemas e ativar representações linguísticas e engramas motores para produzir os mesmos sons que o sujeito ouve. Estes podem ser sons de vogais ou sons não-vogais.

Fluidez

Capacidade de produzir linguagem (escrita e verbal) de forma rápida e eficiente. Esta produção depende de duas estratégias principais: a pesquisa semântica (fluência semântica) ou fonética (fluência fonética). Implica a preservação da reserva semântica, bem como das representações da via fonológica da língua. Implica também flexibilidade. Pode assumir três formas: fluência falada (espontânea ou não), fluência escrita ou fluência de leitura. Não consideramos a fluência como uma medida primária da velocidade de processamento (por isso excluímos a leitura), mas da velocidade de produção. Também não a incluímos como uma medida de produção de linguagem espontânea complexa (neste caso, está incluída em Discurso Espontâneo), mas de palavras.

Discriminação

Capacidade de reconhecer diferentes frequências, intensidades e tonalidades que nos ajudam a identificar fonemas, frases ou palavras idênticas – sempre como resultado de um processo linguístico – sem necessidade de as compreender.

Modelos anatómico-funcionais da linguagem

Modelo de Damásio and Damásio. Existem 3 grandes sistemas cerebrais:

• Sistema de representação de conceitos: ativa os conceitos associados ao registo de palavras. Depende de numerosas áreas corticais, de diferentes hierarquias e modalidades, que se distribuem na zona parietal, temporal e frontal de forma bidirecional (fascículo arqueado).
• Sistema de representação linguística (fonemas, palavras e regras sintácticas de combinação): localizado no hemisfério esquerdo. O sistema perisylviano anterior é responsável pela montagem fonémica das palavras e das palavras em frases. O sistema perisylviano posterior contém os registos auditivos e cinestésicos dos fonemas e das sequências fonémicas que compõem as palavras. A compreensão começa neste sistema, embora dependa do acesso às áreas de representação e associação.
• Sistema intermédio: córtex temporal esquerdo, fora das áreas linguísticas clássicas. É o intermediário entre os dois sistemas anteriores e medeia a recuperação lexical. Também está envolvido no acesso a nomes de pessoas, coisas, animais, etc.

Os autores salientam o envolvimento de outras áreas neste sistema linguístico: os gânglios basais e o tálamo, a área motora suplementar e o giro cingulado anterior (córtex frontal medial), envolvidos na iniciação e manutenção da fala; e o hemisfério direito, envolvido nos automatismos verbais, nos aspectos narrativos e discursivos e na prosódia.

Para além do modelo de Damásio and Damásio, baseamo-nos no modelo de Marcel Mesulam. Para um modelo cognitivo da linguagem, ver o modelo de Ellis e Young (1992).

Técnicas de reabilitação da linguagem

As intervenções linguísticas devem incluir diferentes módulos cognitivos e uma intervenção multidisciplinar.

A linguagem depende de outras funções cognitivas e apoia-as. Por conseguinte, a reabilitação da linguagem deve basear-se nos processos e funções preservados, adaptando ao mesmo tempo o tratamento individualmente. É necessário ter em conta que as intervenções linguísticas devem englobar diferentes módulos cognitivos e, por vezes, o treino neuromuscular, pelo que uma intervenção multidisciplinar é importante para uma melhoria significativa. Além disso, os défices de linguagem conduzem ao isolamento social, pelo que é necessário integrar a intervenção na comunidade, sem esquecer as estratégias de comunicação funcional.

A intervenção deve ser funcional, mas deve também centrar-se em défices de processamento específicos, pelo que os materiais devem responder a ambas as exigências: em alguns casos, centrando-se em situações e actividades da vida diária, mas combinando estes exercícios com aspectos básicos do processamento da linguagem em alguns casos. Os temas de actividades familiares ou quotidianas são frequentemente muito úteis na reabilitação da linguagem, para além de serem motivadores.

As principais técnicas de reabilitação linguística podem ser divididas, de acordo com Cuetos (1998), em:

• Destinadas à recuperação da função: facilitação com pistas, reaprendizagem, reorganização com base nas funções preservadas.
• Compensatórias: estratégias alternativas de comunicação e de processamento da linguagem.

Desenvolvemos materiais baseados em diferentes fases do processamento da linguagem. Desde a consciencialização do processamento da língua a níveis básicos de perceção (discriminação de letras) até à elaboração metacognitiva do discurso.

• Treino gradual da articulação através de exemplos auditivos.
• Discriminação auditiva.
• Associação letra-fonema e palavra-figura.
• Tarefas de decisão lexical.
• Julgamentos fonológicos.
• Treino de rimas.
• Identificação de palavras lexicais.
• Desenvolvimento e identificação de definições.
• Associação de palavras.
• Discriminação entre palavras foneticamente semelhantes.
• Exercícios de articulação de palavras (sílabas e letras).
• Modulação da prosódia por meio de feedback externo da onda fonológica.
• Generalização de palavras repetidas.
• Análise de tópicos de conversação.
• Ordenação de frases.
• Aquisição gradual de vocabulário.
• Correspondência verbo-ação-resultado.
• Análise de textos.
• Produção de textos.
• Identificação de partículas de frases.
• Repetição por aproximação.
• Definições funcionais das palavras.
• Treino de conversação por turnos.

Para realizar estas actividades, são colocados à disposição do utilizador utilitários e ferramentas que podem ser personalizados pelo terapeuta durante a reabilitação.

Funções executivas

As funções executivas são uma construção teórica que engloba processos de controlo cognitivo, emocional e comportamental.

Não existe uma definição consensual de funções executivas. Eis algumas das que existem. As funções executivas (FE) são consideradas os processos cognitivos ou as capacidades que controlam e regulam o pensamento e a ação (Friedman et al., 2006). Lezak (1999) define as funções executivas como as capacidades mentais que são essenciais para um comportamento eficaz, criativo e socialmente aceite. Segundo este autor, estas funções executivas podem ser agrupadas em torno de um certo número de componentes: as capacidades necessárias para formular objectivos (motivação, auto-consciência e a forma como se percepciona a sua relação com o mundo), as faculdades utilizadas nos processos de planeamento e nas estratégias para atingir os objectivos (capacidade de adotar uma atitude abstrata – Abstração -, de avaliar diferentes possibilidades – Tomada de decisão – e de desenvolver um quadro concetual para dirigir a atividade – Raciocínio), as aptidões envolvidas na execução de planos (capacidade de iniciar, continuar e interromper sequências complexas de comportamento de forma ordenada e integrada) e as aptidões para realizar estas actividades de forma eficaz (controlar, corrigir e auto-regular o tempo – estimativas temporais, intensidade e outros aspectos qualitativos da execução – Dupla Execução e Ramificação ou Multitarefa).

De acordo com a definição de Banich (2004), o principal objetivo das funções executivas é a coordenação intencional, intencional e coordenada do comportamento. Têm mesmo sido consideradas como um constructo que engloba uma série de processos de controlo do pensamento, da emoção e do comportamento. Alguns autores consideram-nas como um sistema supramodal de processamento múltiplo que tem uma elevada correlação com a inteligência (Tirapu-Ustárroz e Luna-Lario, 2009).

De acordo com Verdejo García e Bechara (2010), as funções executivas são competências de alta ordem envolvidas na geração, regulação, execução eficaz e reajustamento do comportamento dirigido a um objetivo. Constituem mecanismos de integração intermodal e intertemporal, que permitem projetar cognições e emoções do passado para o futuro, a fim de encontrar a melhor solução para situações novas e complexas (Fuster, 2004).

Miyake et al. (2000), utilizando a modelação de equações estruturais, concluíram que as funções executivas podem ser agrupadas em três variáveis latentes:

• Alternância: relacionada com a capacidade de mudar o conjunto de atenções. Esta variável permite que a pessoa desvie a atenção de tarefas irrelevantes e mantenha a atenção em tarefas relevantes. Esta variável está incluída na alternância da atenção.
• Atualização: é a capacidade de atualizar e controlar as representações na memória. Refere-se tanto à atualização dos conteúdos, entendida como a inserção e a supressão dessas informações na memória a curto prazo, como à manipulação dos conteúdos na memória. Por esta última razão, a dimensão Atualização pode ser considerada como a mais próxima da Memória de Trabalho.
• Inibição: refere-se à inibição de respostas dominantes e à capacidade de ignorar informações irrelevantes.

Memória de trabalho

A memória de trabalho é um espaço de trabalho mental que pode ser utilizado de forma flexível para realizar actividades cognitivas que requerem processamento, recuperação, armazenamento e tomada de decisões. A sua capacidade de armazenamento é limitada e a sobrecarga em qualquer dimensão significa perda de informação numa tarefa em curso (Gathercole & Alloway, 2006).

A memória de trabalho é apoiada por uma série de recursos atencionais limitados. Baddeley propõe uma estrutura composta por múltiplos subsistemas: um executivo central e três subsistemas “escravos” (Tulving, 1999): a alça fonológica, a agenda visuo-espacial e a retenção episódica – embora inicialmente tenha sugerido apenas dois, deixando de lado a retenção episódica.

O executivo central é um sistema de supervisão da atenção, limitado no tempo, que coordena os sistemas “escravos”, manipula os conteúdos e actualiza-os.

A alça fonológica apoia a recuperação, o armazenamento e o ensaio de representações fonológicas, enquanto a programação visuo-espacial desempenha funções análogas para representações visuais de estímulos e da posição de estímulos visuais no espaço.

A alça fonológica/articulatória tem dois componentes: uma loja de curto prazo que mantém as representações fonológicas e está sujeita a um rápido decaimento e um processo de ensaio subvocal que actua para atualizar e manter as representações da loja de curto prazo da alça à medida que estas decaem ao longo do tempo.

O diário visuo-espacial é um sistema especializado de armazenamento visuo-espacial do tempo.

A retenção episódica integra informações da memória de trabalho e da memória de longo prazo em representações multimodais.

Baddeley propõe uma Memória de Trabalho que é multimodal em termos do tipo de informação que trata e integra, e com processos autónomos de manutenção, eliminação e monitorização (o que implica alguma independência em relação a outras instâncias de memória).

Modelos explicativos das funções executivas

Modelos formais

Dentro dos modelos formais que tentam explicar as funções executivas, podemos encontrar várias propostas (García Verdejo e Bechara, 2010):

• Modelos de processamento múltiplo baseados na noção de modulação hierárquica descendente,
• Modelos de integração temporal orientada para a ação relacionados com a construção da memória de trabalho,
• Modelos que assumem que as funções executivas contêm representações específicas relacionadas com sequências de ação orientadas para objectivos, e
• Modelos que abordam aspectos específicos do funcionamento executivo negligenciados por modelos anteriores.

Em termos da abordagem que adoptamos, aproximamo-nos do terceiro grupo de modelos, sem negar a evidência de que constituem um ponto de vista principal mas complementar dos restantes.

Modelos neuroanatómicos: Os lobos frontais

O lobo frontal é uma classificação teórica que serve para definir uma área do cérebro especializada em funções cognitivas de nível superior.

O lobo frontal é uma classificação teórica que serve para definir uma área do cérebro especializada em funções superiores e caracterizada por uma localização espacial com uma estrutura citoarquitetônica exclusiva. É uma estrutura teórica porque o cérebro funciona globalmente. A classificação dá uma ideia aproximada da especificidade funcional.

O lobo frontal ocupa um espaço limitado. Posteriormente, seu limite é definido pelo sulco central. O limite dos lobos frontais é formado pela fissura sylviana ou fissura lateral em sua parte inferior. O sulco cingulado, logo acima do corpo caloso, constituiria seu limite medial. Funcionalmente, é possível assumir uma hierarquia de controle e conteúdo. Se estabelecermos um eixo anterior-posterior, o conteúdo do lobo frontal conteria as representações mais abstratas. Eles seriam encarregados de exercer maior controle sobre os conteúdos concretos, monitorando-os e integrando as informações em conteúdos mais complexos. Eles também estabeleceriam estratégias de controle e diretrizes comportamentais complexas.

O lobo frontal contém os comandos cognitivamente complexos, embora isso não deva ser visto como uma defesa de um compartimento estanque.

Em termos de conexões, o lobo frontal recebe dois tipos de conexões: conexões córtico-corticais, que são associações com outras áreas do córtex; e conexões córtico-límbicas, que são aquelas entre centros límbicos e sublímbicos. Com relação às conexões córtico-corticais, o córtex frontal, e especialmente o córtex pré-frontal, contém um grande número de conexões internas. Assim, funcionalmente, o córtex pré-frontal é subdividido em várias áreas: uma dorsal, que tem conexões com os centros corticais motores e espaciais, uma medial, com conexões indiretas com o lobo parietal, e uma ventral ou inferior, que tem conexões diretas com o córtex cingulado e os centros emocionais e de memória.

Há várias classificações anatômicas e funcionais do lobo frontal. Uma definição aceitável é aquela que dissocia o sistema pré-frontal dos córtexes motor e pré-motor. Stern e Prohaska (1966) descrevem três áreas distintas no sistema pré-frontal: dorsolateral, orbital e medial. Embora nesta apresentação incluiremos a orbital e a medial em um único sistema, o sistema ventromedial.

• O sistema dorsolateral faz parte de um circuito extenso que inclui o córtex parietal posterior, o núcleo caudado e conexões com o núcleo talâmico caudado dorsolateral. Esse sistema seria responsável pelo monitoramento da atenção, possivelmente por meio da manutenção da memória de trabalho, da memória espacial e da atenção. No entanto, a função mais importante desse sistema é a integração de processos cognitivos complexos envolvidos no planejamento e no controle do comportamento.

• O sistema ventromedial seria integrado a uma rede principal chamada sistema paralímbico. Além do córtex orbitofrontal, esse sistema é composto pelo giro cingulado, pelo córtex parahipocampal, pelo polo temporal, pela ínsula e pela amígdala. É um sistema envolvido em processos emocionais e motivacionais, portanto, também devemos levar em conta que a memória contém todas as informações relacionadas à aprendizagem que modulam os múltiplos aspectos que compõem a personalidade. Alguns autores propuseram que ambos os sistemas convergem para a área 10 de Brodmann (área pré-frontal medial ou frontopolar), que é uma área especializada na coordenação de processos complexos que envolvem representações cognitivas e emocionais altamente abstratas. A área 10 (área mais rostral do cérebro) seria uma área pré-frontal de máxima integração, modulação e coordenação que lida com os conteúdos mais reflexivos que orientam o comportamento. A área 10 teria conexões diretas com as áreas pré-frontais, mas muito poucas conexões com outras áreas frontais e nenhuma conexão direta com os lobos parietal, occipital ou temporal. É, portanto, um sistema aferente de informações e um sistema de controle para todos os outros processos que envolvem reflexão e controle não orientados por estímulos.

Reabilitação das funções executivas

As funções executivas tornam-se importantes na reabilitação porque são muito sensíveis a danos cerebrais adquiridos e são vitais para a realização de atividades da vida diária, pois são responsáveis pelo gerenciamento das funções preservadas. Com isso, queremos enfatizar que são funções cujo déficit tem um impacto direto sobre a independência dos indivíduos, mesmo que preservem o restante das funções intactas.

A reabilitação das funções executivas deve ser a mais ecológica possível. Na prática, conceituamos que o terapeuta atua no início do processo de reabilitação como um mecanismo de controle externo das atividades realizadas pelo sujeito e, aos poucos, esse controle é transferido para o sujeito à medida que suas capacidades melhoram. Se isso não for possível, treinamos estratégias de apoio com auxílios externos. Entre todos os modelos possíveis, além do modelo de reabilitação das funções executivas de Sohlberg e Mateer (2001), propomos nos materiais uma abordagem metacognitiva para o desempenho das atividades da vida diária.

Como devem ser as técnicas de instrução comportamental funcional?

Métodos sistemáticos:

• Sinais que desaparecem.
• Aprendizado sem erros:
  • Componentes mínimos.
  • Modelos de pré-teste e teste.
  • Não questionar as decisões.
  • Correção imediata.
• Prática distribuída.
• Instruções (estratégia).

Métodos não sistemáticos:

Tentativa e erro + esforço.

Sociais/Grupos:

• Habilidades sociais (treinamento)
• Observação de pessoas competentes
• Funções
• Funções educacionais na comunidade
• Etc…

Algumas instruções explícitas e diretas:

• Análise de tarefas
• Aprendizado sem erros
• Acumulação de revisões da execução
• Prática
• Estratégias metacognitivas

Para Ehlhardt, Sohlberg e Glang e Albin (2005), é mais eficaz estabelecer instrução direta com base em estratégias metacognitivas. Elas permitem o treinamento no controle da autorregulação.

Modelos de instrução

Modelos sistemáticos de instrução explícita (técnicas)

Instrução direta

• Análise por etapas (sequências)
• Modelagem: sem erros ou com orientação
• Feedback massivo
• Prática massiva: massiva, mista e espaçada
• Diagramas de ação espaçados
• Observação de modelos

Modelos de estratégias cognitivas na instrução (objetivo: monitorar o pensamento)

• Facilitadores do processo
• Método “Scaffolded”
• Estratégias metacognitivas
  • Estimativas (habilidades)
  • Processos de automonitoramento e controle (comparação)
  • Atribuições
  • Análise do problema
  • Treinamento em expectativas
  • Sequências de autoinstrução
  • Autorregulação verbal

Design instrucional (Sohlberg, Ehlhardt, & Kennedy, 2005)

1. Análise de conteúdo para detalhar as “grandes ideias”, conceitos, regras e estratégias generalizáveis.
2. Determinar as habilidades e os pré-requisitos necessários.
3. Sequenciamento de competências, do simples ao mais complexo.
4. Desenvolver análise de tarefas.
5. Desenvolver e sequenciar uma ampla gama de exemplos de treinamento para facilitar a generalização.
6. Desenvolver instruções simples e consistentes com linguagem e roteiro claros para reduzir a confusão e concentrar o aluno no conteúdo relevante.
7. Estabelecer claramente os objetivos de aprendizado.
8. Estabelecer os critérios de realização.
9. Prover modelos e estabelecer gradualmente a extinção de dicas e avisos para facilitar o aprendizado sem erros.
10. Pré-correção, instruindo primeiro as habilidades pré-requeridas para a tarefa ou isolando as etapas difíceis da instrução.
11. Prover feedback consistente e imediato (dar o modelo “bom” imediatamente se o paciente cometer um erro).
12. Prover grandes quantidades de prática de massa correta seguida de prática distribuída.
13. Prover revisão suficiente e cumulativa (integração de material novo e antigo).
14. Individualizar a instrução (idioma, ritmo, tempo, habilidades…).
15. Avaliação comportamental progressiva para avaliar a evolução da função.

O modelo combinado (instrução direta e instrução programada) produz os melhores resultados. Em seguida, haveria a estratégia nas instruções, a instrução direta e, depois, as instruções não diretas (treinamento social ou do tipo tentativa e erro).

Que instruções têm o melhor efeito?

1. Prática explícita: Prática e revisão distribuídas, prática repetida, revisão sequenciada, feedback diário e revisões diárias.
2. Orientação para a tarefa/organizadores avançados: definição de objetivos de instrução, revisão de materiais pré-instrucionais, instrução sobre atenção a informações específicas, fornecimento de informações prévias sobre a tarefa.
3. Apresentação de novos materiais de aprendizado: diagramas, representações mentais, currículo na tarefa, informações sobre desempenhos anteriores que estejam relacionados.
4. Modelagem das etapas para concluir a tarefa.
5. Sequenciamento.
6. Investigação/validação e reforço sistemáticos: uso de validação e feedback contínuo.

Aprendizado sem erros

Objetivo: eliminar erros durante a fase de aprendizado por meio de:

1. Fragmentar a atividade em pequenas etapas ou unidades discretas.
2. Fornecer modelos suficientes antes que o cliente execute a tarefa solicitada.
3. Instruir o cliente a evitar fazer perguntas sobre as causas ou motivos do comportamento
4. Corrigir o erro imediatamente.
5. Esmaecer as pistas cuidadosamente.

O aprendizado sem erros geralmente é aplicado a pessoas com memória processual prejudicada e perda de memória declarativa. O aprendizado com erro (por exemplo, tentativa e erro ou aprendizado por descoberta) envolve incentivar o paciente a perguntar pela resposta-alvo antes de receber a informação correta. As possíveis aplicações (de acordo com Barbara Wilson) em atividades da vida diária são:

• Associação de nomes de rostos.
• Programação da agenda telefônica eletrônica.
• Memória de números telefônicos.

Condições que melhoram o aprendizado sem erros

• Grande quantidade de prática correta. Quando o paciente executa um comportamento corretamente se tiver a oportunidade de praticá-lo repetidamente. Isso não envolve generalização e manutenção, apenas execução.
• Prática distribuída – e lembrança espaçada.
• Use o encadeamento direto e inverso. O encadeamento é usado em técnicas de várias etapas para melhorar a memorização de padrões complexos. Ele pode ser feito de forma “direta” (começando com a primeira etapa) ou inversa (começando com a última etapa). Uma forma de encadeamento progressivo é a técnica de dicas de desaparecimento. Esse método também pode ser direto (desaparecendo pistas) ou inverso (adicionando pistas).
• Processamento com esforço (“profundo”) e geração automática. O processamento profundo favorece o traço mnésico, mas não é isento de erros. Portanto, é necessário modulá-lo. A autogeração refere-se a pistas ou indícios que são autogerados pelo sujeito e não pelo terapeuta (por exemplo, perguntas geradas pelo terapeuta versus perguntas geradas pelo cliente sobre fatores relevantes – por exemplo, sobre um rosto).
• Que a técnica seja aplicada durante a fase de aquisição.
• A técnica de reflexão-previsão (metacognitiva) pode ser útil para gerar um processamento ativo do material ou para gerar novas estratégias.

Métodos Scaffolded (“andaime”)

É um método metacognitivo no qual:

• O feedback deve manter o foco na tarefa.
• O treinamento deve ser dado para situações ambíguas, por exemplo, em habilidades sociais (lidar com ambiguidade e planejamento).

O método de andaime consiste em representações mentais ou de conhecimento que estabelecem relações de termos, como diagramas, resumos, representação de resultados (reais ou estimados). Ele melhora a eficiência da instrução (que é a relação entre o esforço mental – recursos recrutados pela demanda executiva da tarefa – e o desempenho da tarefa em uma condição de aprendizado). Ela se baseia em dois aspectos:

1. Processamento duplo (Paivio). Essa teoria nem sempre ocorre, mas em tarefas de transferência que exigem integração de informações. Ela fornece uma representação física da realidade mental com representação física e semântica.
2. Download da quantidade de informações na memória de trabalho. Os modelos mentais reduzem a carga cognitiva associada a tarefas complexas, tornando as relações entre os componentes estruturais claras e eficientes.

Cuevas, Fiore e Oser (2002) propõem um modelo de metacompreensão (um aspecto da metacognição). Há vários aspectos que se correlacionam entre a metacognição e a capacidade de transferir conhecimento e aprendizado.

Além da classificação proposta, gostaríamos de destacar um programa que foi um dos precursores na reabilitação das funções executivas e que serviu de modelo para algumas das atividades que elaboramos.

TEACH-M (Ehlhardt, Sohlberg, Glang, Albin; 2005)

1. Análise da tarefa: Divida a tarefa em pequenas etapas. Encadeie as etapas necessárias.
2. Aprendizagem sem erros: mantenha os erros em um nível mínimo durante a fase de aquisição. Difundir gradualmente os auxílios.
3. Avaliar o desempenho: As habilidades antes da tarefa (pré-requisitos). Execução. Avalie cada vez que uma nova etapa for introduzida.
4. Revisão cumulativa: avaliação regular de habilidades anteriores.
5. Aumentar o número médio de tentativas corretas.
6. Treinamento em estratégias metacognitivas: eles usam a técnica de previsão para elaborar o material de forma significativa.

Outras características:

• Pré-exposição aos estímulos a serem usados.
• Capturas de tela que refletem a execução.
• Prática guiada com várias oportunidades.
• Lembrança espaçada.
• Vários exemplos de treinamento.
• Treinamento com critérios estipulados e sempre presentes.

Cognição social

A cognição social depende de vários níveis de processamento que diferem na complexidade e na inter-relação dos componentes.

A cognição social é um processo neurocognitivo que envolve o contexto psicossocial. Os fenômenos sociais (reais ou imaginários) são percebidos, reconhecidos e avaliados a fim de construir uma representação do ambiente e de seus componentes (pessoas, objetos, eventos sociais) nos quais os indivíduos interagem por meio do comportamento social. Por meio da cognição social, tentamos elaborar as respostas mais adequadas para nos adaptarmos ao ambiente. A cognição social está relacionada a uma série de conceitos que vão desde a percepção emocional até estudos de atribuição ou teoria da mente (como explicamos o comportamento dos outros e que tipo de expectativas temos em relação a eles, com base em seus estilos cognitivos) (Sánchez Cubillo, 2011).

Baseamo-nos no modelo de Oschner (2008) da via de processamento socioemocional. A cognição social seria um processo multifatorial que depende de vários níveis de funcionamento. Esses níveis são diferenciados em termos de inter-relação de componentes e complexidade. Esses mecanismos são distribuídos neuronalmente, pois estão envolvidos mecanismos de percepção, reconhecimento e avaliação. Os conteúdos que são processados nesses mecanismos são usados para construir representações do ambiente social.

A cognição social envolve funções executivas “frias” (responsáveis por conteúdos neuropsicológicos que não contêm sinais emocionais) e funções executivas “quentes” (que envolvem o gerenciamento de conteúdos emocionais avaliativos). A emoção e a cognição formam um continuum fenomenológico (e fisiológico) no qual ambas se influenciam mutuamente por meio de processos de baixo para cima – interferência emocional – e de cima para baixo – reformulação das emoções – (Oschner & Gross, 2005).

A via de processamento emocional de Oschner envolve cinco construtos (do nível mais baixo ao mais alto de complexidade):

• Aquisição de valores e respostas socioafetivas.
• Reconhecimento e resposta a estímulos socioemocionais.
• Inferências de processamento de baixo nível.
• Inferências de processamento de alto nível.
• Regulação emocional sensível ao contexto.

A teoria da mente é uma habilidade metacognitiva na qual um sistema cognitivo entende o conteúdo de outro.

A Teoria da Mente (Baron Cohen, Leslie & Frith, 1985) está incluída nos processos de inferências de processamento de baixo e alto nível. O conceito de teoria da mente refere-se à capacidade de entender e prever o comportamento das pessoas; seu conhecimento, intencionalidade e crenças. É uma habilidade metacognitiva, pois implica o conhecimento de um sistema cognitivo diferente do nosso (Tirapu-Ustárroz, Pérez-Sayes, Erekatxo-Bilbao, & Pelegrín-Valero, 2007).

Empatia é a capacidade de realizar a teoria da mente em diferentes níveis. Ela foi definida como a capacidade de se posicionar no ponto de vista do outro, embora esse posicionamento possa ser puramente cognitivo ou envolver envolvimento emocional. A empatia decorre de representações corporais. A ínsula contém essas representações, e foi demonstrado que os estados primitivos de empatia surgem da percepção dos estados corporais porque há uma ativação diferencial nessa estrutura. A ínsula também é um núcleo de processamento fundamental no sistema de neurônios-espelho.

Modelo funcional da cognição social

A cognição social é um processo complexo cujos componentes recrutam diferentes nós de processamento. Traçando um paralelo entre a teoria do caminho de processamento emocional e os principais modelos neuroanatômicos que a sustentam:

• Aquisição de valores socioafetivos e respostas: amígdala, estriado e hipocampo.
• Reconhecimento e resposta a estímulos socioafetivos: sulco temporal superior, córtex inferoparietal, amígdala e ínsula.
• Inferências mentais de baixo nível: sistema de neurônios-espelho.
• Inferências de alto nível: sistema de neurônios-espelho, sulco temporal superior, córtex pré-frontal medial, amígdala e estriado.
• Regulação emocional sensível ao contexto: córtex pré-frontal dorosolateral, córtex orbitofrontal e ventromedial, amígdala e estriado.

O sistema de neurônios espelho

Há duas redes principais que compõem o sistema de neurônios-espelho (Cattaneo e Rizzolatti, 2009): uma rede que compreende áreas do lobo parietal e do córtex pré-motor, bem como parte do giro frontal inferior; e outra rede que envolve a ínsula, o sulco temporal superior e o córtex frontal medial anterior. A amígdala funciona como um nó de processamento nesse segundo sistema. Além disso, o córtex cingulado anterior rostral é responsável pelo processamento de conflitos emocionais.

O primeiro sistema de neurônios espelho está envolvido no aprendizado por meio da observação e da imitação (também imitação imaginada – por meio de simulações mentais nas quais o córtex pré-motor está envolvido).

O segundo sistema é um sistema de processamento emocional, envolvido na adoção de atitudes empáticas, mas não necessariamente funcionando separadamente do primeiro sistema. A função do sistema de neurônios-espelho nas atitudes empáticas, como a adoção de expressões faciais e posturas durante a interação (efeito camaleão), é essencial para o processamento empático.

Os cálculos dos neurônios nesse sistema são orientados pelas consequências das ações e seus objetivos. Esse conhecimento serve como base para a cognição social.

Para saber mais sobre o sistema de neurônios-espelho, a NeuronUP oferece uma publicação detalhada em nosso blog:

Sistema de neurônios-espelho

Reabilitação da cognição social

Quando a cognição social falha, podem ocorrer algumas das seguintes situações:

• Não ser capaz de estabelecer ou inferir intenções, pensamentos, desejos etc. em outras pessoas (mentalização). em outras pessoas (mentalização).
• Não ser capaz de reconhecer uma emoção, um tom de voz ou uma situação emocional (percepção).
• Não ser capaz de lidar com uma situação porque não sabemos ou não conseguimos recuperar informações relevantes do ambiente (memória de trabalho, solução de problemas).
• Criar teorias falsas ou fazer inferências incorretas sobre pessoas ou situações (avaliação contextual).
• Perceber as realidades sociais em fragmentos, em vez de examinar todas as informações (ou pelo menos as mais relevantes).
• Respostas emocionais negativas a situações de interação social.

A cognição social é uma função composta de vários níveis de processamento. Portanto, a intervenção deve ser realizada com base na análise de todo o processo. Entre outros, nosso objetivo ao criar materiais é treinar e incentivar:

• A identificação de estados emocionais em si e nos outros, com atividades que variam de acordo com seu grau de concretude e complexidade.
• Treinamento na inferência de estados internos e intenções por meio de informações contextuais e informações internas, com uma carga visual importante.
• Entrenamiento en habilidades sociales, focalizado en dos aspectos importantes: entrenamiento en el manejo de comportamientos en situaciones sociales y autorregulación y manejo de estados emocionales internos en diferentes contextos.

Entre as diferentes opções de intervenção, gostaríamos de destacar as histórias sociais.

Histórias sociais

As histórias sociais são roteiros para treinar pessoas com cognição social e teoria da mente prejudicadas. Elas visam à aquisição de habilidades interativas e estratégias comportamentais. As histórias sociais têm como objetivo ser traduções sociais. O treinamento pode se concentrar em comportamentos de interação, aspectos de autorregulação, inferências de intencionalidade e leitura e gerenciamento de emoções, entre outros. É necessário diferenciar as histórias sociais de dois outros tipos de treinamento que também realizamos:

• Treinamento em rotinas como autocuidado, vestir-se etc. que não exijam interação social (mesmo que os reforços usados para incentivá-las sejam sociais).
• Treinamento em aspectos básicos do processamento emocional.

Há diferentes formatos de histórias sociais. Elas podem ser desenvolvidas por meio de pictogramas (desenhos que representam o contexto em que vamos trabalhar), palavras ou um formato misto. Entre os indivíduos com os quais trabalhamos com histórias sociais, parece que as pessoas com Síndrome de Asperger são as que mais se beneficiam do tratamento. É importante que as situações captem a atenção dos pacientes sem distraí-los.

Os contextos que usaremos serão diversos e graduados. A graduação é feita com base em diferentes parâmetros, como a ambiguidade da situação, o número de interações que devem ocorrer durante a tarefa, a quantidade de conceitos usados na história e sua complexidade (concreto vs. abstrato) e a complexidade das respostas a serem dadas.

As situações são tão diversas quanto a própria vida, mas estabelecemos as diferentes categorias (não exclusivas):

• Autorregulação.
• Interação com pessoas próximas (família, amigos, professores, tutores, etc.).
• Regras para locais específicos de atividade social (hospitais, escolas, teatros, cinemas, parques, ônibus, etc.).
• Proibições explícitas.
• Dividir a responsabilidade pelas tarefas domésticas.
• Cuidados pessoais (desde que exijam interação, como perguntar onde fica o banheiro).
• Exceções a uma regra.
• Impaciência.
• Situações violentas e constrangedoras.
• Situações excepcionais.

Por fim, a linguagem usada é muito importante nessas atividades, pois muitas pessoas com esse tipo de déficit têm problemas de comunicação.

Atividades da vida diária

A funcionalidade está relacionada às AVDs. A independência tem um impacto em todas as esferas psicossociais das pessoas.

Os déficits neuropsicológicos têm um impacto variável sobre a funcionalidade dos indivíduos. A funcionalidade está relacionada ao desempenho das atividades da vida diária. A independência tem um impacto na qualidade de vida e, portanto, na construção da personalidade e do contexto da pessoa. O principal objetivo de qualquer intervenção neuropsicológica ou de terapia ocupacional é ajudar as pessoas a atingir o nível mais alto possível de funcionalidade. Um comprometimento significativo em uma área específica do cérebro pode ter pouco ou nenhum impacto sobre a independência funcional da pessoa.

As atividades da vida diária são tarefas realizadas pelas pessoas no dia a dia. Quando ocorre um dano cerebral (adquirido ou não), a prioridade e a natureza dessas atividades podem exigir uma reformulação. Em muitos casos, essas atividades podem ser retomadas. Em outros casos, as atividades serão substituídas por novas, ou serão realizadas técnicas de substituição e compensação, dependendo do perfil cognitivo dos pacientes.

Veja a seguir os diferentes tipos de atividades da vida diária com base na classificação da Associação Americana de Terapia Ocupacional.

Atividades básicas da vida diária (ABVD)

Essas são atividades orientadas para o autocuidado (adaptado de Rogers e Holm, 1994, pp. 181-202).

• Tomar banho e ducha: obter e usar suprimentos; ensaboar, enxaguar e secar partes do corpo, manter a posição na banheira e transferir-se de e para a banheira.
• Cuidados com o intestino e a bexiga: inclui o controle intencional completo dos movimentos do intestino e da bexiga urinária e, se necessário, o uso de equipamentos ou agentes de controle da bexiga.
• Vestir-se: selecionar roupas e acessórios adequados à hora do dia, ao clima e à ocasião; obter roupas da área de armazenamento, vestir-se e despir-se em sequência; amarrar e ajustar roupas e sapatos e aplicar e remover aparelhos pessoais, próteses ou órteses.
• Comer: “A capacidade de segurar e manipular alimentos ou líquidos na boca e engoli-los; comer e engolir são normalmente usados de forma intercambiável” (AOTA, 2008).
• Alimentação: “O processo de preparar, organizar e levar o alimento [ou líquido] do prato ou xícara/ copo até a boca; às vezes também chamado de autoalimentação” (AOTA, 2007).
• Mobilidade funcional: mover-se de uma posição ou lugar para outro (durante a realização de atividades diárias), como mover-se na cama, mover-se em uma cadeira de rodas e transferências (por exemplo, cadeira de rodas, cama, carro, banheira, vaso sanitário, banheira/chuveiro, cadeira, chão). Inclui deambulação funcional e transporte de objetos.
• Cuidados com dispositivos de cuidados pessoais: use, limpe e faça a manutenção de itens de cuidados pessoais, como aparelhos auditivos, lentes de contato, óculos, órteses, próteses, dispositivos protéticos, equipamentos adaptativos, dispositivos contraceptivos e sexuais.
• Higiene pessoal e asseio: obter e usar suprimentos; remover pelos do corpo (por exemplo, usar lâminas de barbear, pinças, loções); aplicar e remover cosméticos; lavar, secar, pentear, modelar, escovar e aparar os cabelos, cuidar das unhas (mãos e pés); cuidar da pele, das orelhas, dos olhos e do nariz; aplicar desodorante; limpar a boca, escovar os dentes e usar fio dental, ou remover, limpar e colocar órteses e dentaduras.
• Atividade sexual: Envolva-se em atividades sexualmente satisfatórias.
• Higiene do banheiro e do vaso sanitário: obtenção e uso de suprimentos; gerenciamento de roupas, manutenção da posição no vaso sanitário, transferência de e para o vaso sanitário; limpeza do corpo; e cuidados com as necessidades menstruais e de continência (inclusive gerenciamento de cateteres, colostomias e supositórios).

Atividades instrumentais da vida diária (AIVD)

Atividades de suporte à vida diária em casa e na comunidade, que geralmente exigem interações mais complexas do que aquelas usadas nas atividades de autocuidado usadas nas AVDs.

• Cuidados com outras pessoas (inclusive seleção e supervisão de cuidadores): organizar, supervisionar ou prestar cuidados a outras pessoas.
• Cuidado dos animais de estimação: organizar, supervisionar ou fornecer cuidados para animais de estimação e animais de serviço.
• Facilitar a criação dos filhos: fornecer cuidados e supervisão para apoiar as necessidades de desenvolvimento de uma criança.
• Gerenciamento de comunicação: Enviar, receber e interpretar informações usando uma variedade de sistemas e equipamentos, incluindo ferramentas de escrita, telefones, máquinas de escrever, gravadores audiovisuais, computadores, quadros de comunicação, luzes de chamada, sistemas de emergência, gravadores em Braille, equipamentos de telecomunicação para surdos, sistemas de comunicação aumentativa e assistentes pessoais digitais.
• Mobilidade na comunidade: locomover-se pela comunidade e usar transporte público ou privado, como dirigir, caminhar, andar de bicicleta ou acessar ônibus, táxis ou outros sistemas de transporte.
• Gestão financeira: gerenciamento de recursos fiscais, incluindo métodos alternativos de transações financeiras e planejamento e uso de finanças para objetivos de curto e longo prazo.
• Gerenciamento e manutenção da saúde: desenvolver, gerenciar e manter uma rotina para a promoção da saúde e do bem-estar, como saúde física, nutrição, redução de comportamentos de risco à saúde e ingestão rotineira de medicamentos.
• Estabelecer e administrar o lar: obter e manter os bens pessoais e domésticos e manter o ambiente doméstico (por exemplo, casa, quintal, jardim, eletrodomésticos, veículos), incluindo a manutenção e o conserto de objetos pessoais (roupas e itens domésticos) e saber como pedir ajuda ou com quem entrar em contato.
• Preparação e limpeza de refeições: planejar, preparar e servir refeições equilibradas e nutritivas; e limpar alimentos e utensílios após as refeições.
• Manutenção da segurança e resposta a emergências: conhecer e executar procedimentos de prevenção para manter um ambiente seguro, bem como reconhecer situações perigosas inesperadas e repentinas e iniciar ações de emergência para reduzir a ameaça à saúde e à segurança.
• Compras: preparar lista de compras (mantimentos e outros); selecionar, adquirir e transportar itens; selecionar método de pagamento; e concluir transações monetárias.

Educação

Inclui as atividades necessárias para o aprendizado e a participação no ambiente.

• Participação na educação formal: Inclui as categorias de participação acadêmica (por exemplo, matemática, leitura, trabalho para obter um diploma), não acadêmica (por exemplo, recreio, refeitório, corredor), extracurricular (por exemplo, esportes, banda, líderes de torcida, danças) e vocacional (pré-vocacional e vocacional/profissional).
• Exploração de necessidades educacionais informais ou interesses pessoais (além da educação formal): Identificar tópicos e métodos para obter informações ou habilidades nos tópicos identificados.
• Participação em educação pessoal informal: participar de aulas, programas e atividades que ofereçam instrução/treinamento em áreas de interesse identificadas.

Trabalho

Inclui as atividades necessárias para participar de um emprego remunerado ou de atividades voluntárias (Mosey, 1996, p. 341).

• Interesses e atividades de busca de emprego: identificar e selecionar oportunidades de emprego com base em seus recursos, limitações, preferências e aversões relacionadas ao trabalho (adaptado de Mosey, 1996, p. 342).
• Busca e aquisição de emprego: identificar e candidatar-se a oportunidades de emprego; preencher, enviar e revisar materiais de candidatura; preparar-se para entrevistas; participar de entrevistas e acompanhamento subsequente; discutir benefícios de emprego; e finalizar negociações.
• Desempenho no trabalho/emprego: desempenho no trabalho, incluindo habilidades e padrões de trabalho; gerenciamento de tempo; relacionamentos com colegas de trabalho, gerentes e clientes; criação, produção e distribuição de produtos e serviços; início, manutenção e conclusão de trabalhos; e conformidade com os padrões e procedimentos do trabalho.
• Preparação e ajuste para a aposentadoria: determinação de aptidões, desenvolvimento de interesses e habilidades e seleção de atividades vocacionais adequadas.
• Busca por voluntariado: Determine causas, organizações ou oportunidades comunitárias para “trabalho” não remunerado em relação a habilidades, interesses pessoais, local e tempo disponível.
• Voluntariado: Realização de “trabalho” não remunerado em benefício de causas, organizações ou instalações selecionadas.

Jogo

“Qualquer atividade organizada ou espontânea que proporcione prazer, entretenimento ou diversão”(Parham y Fazio, 1997, p. 252).

• Exploração de brincadeiras: identificar atividades lúdicas apropriadas, que podem incluir exploração de brincadeiras, prática de brincadeiras, brincadeiras imaginárias ou de faz de conta, brincadeiras com regras, brincadeiras construtivas e brincadeiras simbólicas.
• Participação em brincadeiras: participar de brincadeiras; manter um equilíbrio entre brincadeiras e outras áreas de ocupação; e obter, usar e manter brinquedos, equipamentos e suprimentos adequadamente.

Lazer ou tempo livre

“Uma atividade não compulsória que é intrinsecamente motivada e realizada durante o tempo livre ou discricionário, ou seja, o tempo não comprometido com ocupações compulsórias, como trabalho, autocuidado ou sono”.(Parham y Fazio, 1997, p. 250).

• Exploração do lazer: identificação de interesses, habilidades, oportunidades e atividades de lazer apropriadas.
• Participação no lazer: planejar e participar de atividades de lazer apropriadas; manter um equilíbrio entre as atividades de lazer e outras áreas de ocupação; e obter, usar e manter equipamentos e suprimentos conforme apropriado.

Participação social

“Padrões organizados de comportamento que são característicos e esperados de um indivíduo ou de uma determinada posição em um sistema social”. (Mosey, 1996, p. 340).

• Interação com a comunidade: participar de atividades que resultem em uma interação bem-sucedida em nível comunitário (ou seja, vizinhança, bairro, organizações, trabalho, escola).
• Interação familiar: envolvimento em “[atividades que resultam em] interação bem-sucedida nas funções familiares necessárias e/ou desejadas (Mosey, 1996, p. 340).
• Interação com parceiros/amigos: participar de atividades em diferentes níveis de intimidade, incluindo a participação em atividades sexuais desejadas.

A NeuronUP abrange a reabilitação de ADLs de uma forma operacional, mas não menos ecológica.

O objetivo é aumentar a autonomia das pessoas com lesão cerebral ou mantê-la em um nível ideal. A NeuronUP integra as características da terapia ocupacional e da neuropsicologia ao realizar uma análise abrangente das atividades que constituem esses campos, sem esquecer uma análise detalhada dos processos neuropsicológicos que estariam envolvidos nelas. O objetivo é estabelecer uma classificação adequada dos níveis de complexidade das tarefas. A NeuronUP aborda a reabilitação das AVDs de uma forma operacional, mas não menos ecológica. Integramos objetos do cotidiano em simuladores que as pessoas usam para treinar o uso de objetos e as sequências que devem executar para usá-los. Os simuladores treinam o uso de objetos do cotidiano em um ambiente digital, permitindo a aquisição de estratégias de solução para um contexto real. A análise funcional das sequências que compõem as atividades da vida cotidiana é nossa prioridade.

Habilidades sociais

De acordo com Beauchamp e Anderson (2010), as habilidades sociais devem ser integradas em uma estrutura abrangente que incorpore as questões neurobiológicas e as habilidades sociocognitivas subjacentes à função social, bem como os fatores internos e externos que modulam essas habilidades. Podemos considerar as habilidades sociais como a implementação da cognição social em um contexto social. Nesse caso, elas seriam comportamentos e estratégias que são adotados para iniciar ou manter comportamentos eficazes.

Parsons e Mitchell (2002) consideram duas maneiras principais de promover habilidades sociais:

• Treinamento em conjuntos comportamentais estruturados em uma interação individual. Eles são muito eficazes para ensinar às pessoas novos comportamentos ou habilidades, mas às vezes há problemas para generalizar o que foi aprendido para novas tarefas.
• Intervenção nos ambientes naturais das pessoas, como em casa ou no trabalho.

O objetivo da seção “Habilidades sociais” do NeuronUP é desenvolver um sistema que possa ser integrado em diferentes contextos. Até o momento, concentramo-nos em aspectos da cognição social (um pré-requisito para o treinamento de alguns aspectos das habilidades sociais). Fornecemos feedback básico imediato, mas nossa ideia futura é poder personalizá-lo mostrando as consequências.

As habilidades sociais exigem o gerenciamento da incerteza e envolvem flexibilidade nas situações de treinamento. Uma atividade ideal de habilidades sociais modificaria o feedback com base nas respostas dos pacientes.

As habilidades sociais estão diretamente relacionadas à qualidade de vida, e o tratamento deve ser abrangente. Portanto, devemos oferecer uma ampla gama de contextos que exijam processos neuropsicológicos diversos e nivelados. Esses processos aplicados a um contexto social exigirão mecanismos neurais interligados em todo o cérebro. Os conteúdos específicos a serem abordados nessa área são aqueles que não foram incluídos nos outros processos neuropsicológicos da plataforma:

• Aspectos proxêmicos da interação social.
• Aspectos paralinguísticos da comunicação.
• Cognição social complexa.
• Aspectos de conversação como tópicos apropriados de comunicação.
• Inibição comportamental aplicada a eventos sociais.
• Ferramentas e atividades que envolvem contextos variáveis.
• Treinamento metacognitivo aplicado a situações sociais.

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